2. Nomor Registrasi
--
3. Tanggal Pendirian
--
4. Alamat ………………………………………………………………………………
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon
Whatsapp
11. Alamat e-mail dan website
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1.
2.
Terakreditasi Paripurna
Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.B LOKASI PUSKESMAS
26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak
35.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan ruang kantor
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
3. SISTEM SANITASI
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu ( 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS (sesuai Permenkes 43 thn 2019)
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer/Puskesmas sebagai Wahana
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23.
Kit Imunisasi
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS (sesuai Permenkes 43 thn 2019)
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
1. Ya 2. Tidak
32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam
kondisi rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
(dilihat di aplikasi ASPAK di item laporan) 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
1. Kepala Puskesmas 1.
2.
Dokter Umum
Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
2021)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
1. Ya
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
tahun ….(Sesuai aplikasi KS)
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM 10
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
5
2019 tentang Sistem sesuai
Informasi Puskesmas) ketentuan
*lihat Aplikasi SIKDA tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan 0
dan
pelaporan
tidak
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
(N+1)
Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data
Puskesmas (profil,
masalah
kesehatan
10
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan 10
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
5
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki,
menggunakan
kuesioner yang
5
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi 5
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
dari 5
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan (7)
tercapainya derajat
kesehatan masyarakat di
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
10
dalam setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 5
seluruh wilayah kerja pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan, Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
Catatan : Pedoman/Panduan semua
RUK sesuai KAK kriteria, nilai 0
hasil analisa SOP
situasi pkm
Pengendalian Dokumen
RPK sesuai (Pengarsipan, penomoran
RUK dan ada surat ,pencatatan)
jadwal
Rekaman hasil-hasil
jika ada kegiatan
tambahan keg, Ambil sampel 2 kegiatan untuk
maka harus masing-masing:
ada dasar.misal
Terkait UKM dan UKP, lihat
BIAN, COVID
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5
Manajemen Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan 8,5 atau aspek
kesehatan > 91% dan pelayanan
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat
Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan secara tertulis dan
diberikan umpan balik terhadap tepat waktu, nilai
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas 10
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau umpan balik
pada awal tahun berikutnya secara tertulis
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua
internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua
PPS (Perencanaan berdasarkan kriteria nilai 10
Program Strategi) rekomendasi survey - Memenuhi
sebagai bentuk akreditasi sebagian kriteria
upaya perbaikan 2. Dilaksanakan tindak nilai 5
dan peningkatan lanjut PPS yang sudah - Tidak memenuhi
mutu secara disusun semua kriteria,
berkesinambunga 3. Dilakukan evaluasi nilai 0
n (berdasarkan tindak lanjut PPS
rekomendasi
surveyor apa
ditindaklanjuti)
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
(aplikasi IKP) kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
tangan Memenuhi standar nilai 5
Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
mata/google, dll) di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
tindakan/kegiata Ruang Tindakan, nilai 0
n tertentu Ruang Sterilisasi,
Poli Gigi,
Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL
4
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
6
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
8
Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
9
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
3
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
(Sesuai aplikasi ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
SKDR) berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%,
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk nilai 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan
- Ada, nilai 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
penyakit KLB di Puskesmas
potensial KLB
Aplikasi SKDR
SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
internal program
mendapatkan
pelayanan pelayanan
Tidak=0 an kriteria
a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
Catatan : ≥ 80%
DO: Pedoman nilainya
Pelayanan kegiatan secara 10
antenatal sesuai umum, panduan - Tercapai
standar yaitu ibu untuk sub 60% s.d.
hamil yang kegiatan, sop
mendapatkan < 80%
adalah terusan
pelayanan paling dari panduan nilainya
sedikit 4 kali b. Pelaksanaan Ya=25% 5
selama program sesuai Tidak=0 - Tercapai
kehamilannya manajemen < 60%
dengan distribusi Puskesmas nilainya
waktu yaitu 1 kali (dasar 0
pada trimester ke- pengusulan-
1, 1 kali pada penjadwalan-
trimester ke-2, pelaksanaan-
dan 2 kali pada monitoring-
trimester ke-3 evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase ibu % ibu hamil
hamil yang mendapat-
mendapatkan kan
pelayanan
pelayanan
sesuai standar.
(Jumlah ibu antenatal
hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
Pelayanan dengan risiko
kesehatan yang terinfeksi HIV
diberikan dalam 1 tahun di
kepada orang wilayah kerja
dengan risiko Puskesmas,
terinfeksi HIV dikali 100%)
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas 10
kesehatan DM (dasar - Tercapai
sesuai standar pengusulan- 60% s.d.
penjadwalan-
meliputi: < 80%
pelaksanaan-
1) Pengukuran nilainya
monitoring-
gula darah evaluasi- 5
minimal 1 kali tindaklanjut) - Tercapai
sebulan di c. Persentase % penderita < 60%
fasilitas penderita DM DM usia 15 nilainya
pelayanan usia 15 tahun ke tahun ke 0
kesehatan atas yang atas yang
2) Edukasi mendapatkan mendapatk
perubahan gaya pelayanan sesuai an
hidup dana tau standar pelayanan
mutrisi (Jumlah sesuai
3) Terapi penderita DM standar
farmakologi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
4) Melakukan yang
mendapatkan
rujukan jika
pelayanan
diperlukan kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)
8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
penderita internal program Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas - Tercapai
DO: (dasar 60% s.d.
Pelayanan pengusulan- < 80%
kesehatan penjadwalan- nilainya
hipertensi sesuai pelaksanaan- 5
standar meliputi: monitoring- - Tercapai
1) Pengukuran evaluasi-tindak < 60%
tekanan darah lanjut) nilainya
minimal 1 kali c. Persentase % penderita 0
sebulan di penderita Hipertensi ≥
fasilitas Hipertensi ≥ 15 15 tahun
pelayanan tahun yang yang
kesehatan mendapatkan mendapatk
2) Edukasi pelayanan an
perubahan gaya kesehatan sesuai pelayanan
hidup dan/atau standar kesehatan
kepatuhan (Jumlah sesuai
minum obat penderita standar
3) Terapi hipertensi usia ≥ dikali 50%
farmakologi 15 tahun yang
mendapakan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
(sesuai aplikasi keluarga dan - Tercapai
KS) intervensi awal ≥ 80%
(SK, SOP, nilainya
DO: Pedoman, 10
Keluarga yang Panduan) - Tercapai
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim TPCB / 1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
2 ………………………………/…………............
seluler
3 .................................../........................ 2.
3.
……………………………………………….
2. Tanggal Pembinaan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut