2. Nomor Registrasi
--
3. Tanggal Pendirian
--
4. Alamat ………………………………………………………………………………
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon
Whatsapp
11. Alamat e-mail dan website
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1.
2.
Terakreditasi Paripurna
Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
2.
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
4.
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak
5.
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak
6.
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
13.
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
14.
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
bersih
1. Ya 2. Tidak
15.
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
1. Ya 2. Tidak
12.
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
1. Ya 2. Tidak
bersih
26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak
35.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
3. SISTEM SANITASI
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
1. Ya 2. Tidak
minimal 1%
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu ( 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS (sesuai Permenkes 43 thn 2019)
20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer/Puskesmas sebagai Wahana
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23.
Kit Imunisasi
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
1. Ya 2. Tidak
32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam
kondisi rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
Melaksanakan pengisian dan update berkala
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
(dilihat di aplikasi ASPAK di item laporan) 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
(sesuai dgn SI (honor,tk
SDMK) s,kontra
k)
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Melakukan penilaian mandiri (self
1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas (sesuai PKP
2021)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
1. Ya
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
2. 0,500-0,800
tahun ….(Sesuai aplikasi KS)
3. < 0,500
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan 60 % s.d. <
5
bangunan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
(APLIKASI dan sudah divalidasi < 60% 0
ASPAK) pada saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. <
5
prasarana
(APLIKASI
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
ASPAK) dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. <
5
peralatan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
(APLIKASI dan sudah divalidasi < 60% 0
ASPAK) pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
(membandingkan dengan RKO sesuai RKO 10
ketersediaan obat tersedia di
dgn RKO) Puskesmas
80% -
<100% obat
di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
Hanya
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian tersedia
satu
Ketersediaan
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM 10
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
(N+1)
Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil 10
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan 5
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki,
menggunakan
kuesioner yang
5
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
Ada laporan 5
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil 10
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
kesehatan, tenaga
dari 5
5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5
sumber daya secara rangkaian tidak
0
efisien untuk mencapai terpenuhi lebih
target kinerja & mutu dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
kesehatan masyarakat di
seluruh wilayah kerja
setiap
pelaksanaan
5
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan, Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
Catatan : Pedoman/Panduan semua
RUK sesuai KAK kriteria, nilai 0
hasil analisa SOP
situasi pkm
Pengendalian Dokumen
RPK sesuai (Pengarsipan, penomoran
RUK dan ada surat ,pencatatan)
jadwal
Rekaman hasil-hasil
jika ada kegiatan
tambahan keg, Ambil sampel 2 kegiatan untuk
maka harus masing-masing:
ada dasar.misal
Terkait UKM dan UKP, lihat
BIAN, COVID
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Memenuhi
terhadap masalah Puskesmas untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
dianggap penting kinerja/kualitas dan - Tidak ada
atau prioritas mengurangi risiko/potensi memenuhi
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan kriteria nilai 0
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan
masukan misalnya dengan
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
pelanggan/dinas metode, perbaikan
kesehatan dokumen-dokumen acuan,
kabupaten/kota perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/
kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat
Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan secara tertulis dan
diberikan umpan balik terhadap tepat waktu, nilai
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas 10
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau umpan balik
pada awal tahun berikutnya secara tertulis
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua
internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua
PPS (Perencanaan berdasarkan kriteria nilai 10
Program Strategi) rekomendasi survey - Memenuhi
sebagai bentuk akreditasi sebagian kriteria
upaya perbaikan 2. Dilaksanakan tindak nilai 5
dan peningkatan lanjut PPS yang sudah - Tidak memenuhi
mutu secara disusun semua kriteria,
berkesinambunga 3. Dilakukan evaluasi nilai 0
n (berdasarkan tindak lanjut PPS
rekomendasi
surveyor apa
ditindaklanjuti)
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
(aplikasi IKP) kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
mata/google, dll) di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
tindakan/kegiata Ruang Tindakan, nilai 0
n tertentu Ruang Sterilisasi,
Poli Gigi,
Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL
4
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
6
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
8
Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
penyakit KLB di Puskesmas
potensial KLB
Aplikasi SKDR
SKOR MAKSIMAL 30
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
berusia 9-11 penjadwalan- 5
bulan di pelaksanaan- - Tercapai
wilayah kerja monitoring- < 60%
Puskesmas evaluasi-tindak nilainya
dalam waktu 1 lanjut) 0
tahun telah c. Persentase bayi % bayi
mendapatkan yang mendapat-
imunisasi dasar mendapatkan kan
imunisasi dasar
lengkap imunisasi
lengkap.
meliputi: dasar
(Jumlah bayi
1) Hb0 1 kali lengkap
yang telah
2) BCG 1 kali dikali 50%
mendapatkan
3) Polio tetes 4 imunisasi dasar
kali lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB Jumlah bayi
3 kali berusia 9-11
5) Campak 1 bulan dalam 1
kali tahun dalam
6) Rubella 1 wilayah kerja
kali Puskesmas,
Perhitungan dikali 100%)
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
beresiko yang
(merokok) mendapatkan
o penggunaan pelayanan
CHARTA terpadu (PANDU)
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
seksual yang evaluasi-tindak
melakukan lanjut)
deteksi dini c. Persentase % wanita
kanker leher wanita usia 30 – usia 30 –
rahim dengan 50 tahun yang 50 tahun
IVA dan kanker sudah menikah yang sudah
payudara atau menikah
dengan berhubungan atau
SADANIS seksual yang berhubunga
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas 10
kesehatan DM (dasar - Tercapai
sesuai standar pengusulan- 60% s.d.
penjadwalan-
meliputi: < 80%
pelaksanaan-
1) Pengukuran nilainya
monitoring-
gula darah evaluasi- 5
minimal 1 kali tindaklanjut) - Tercapai
sebulan di c. Persentase % penderita < 60%
fasilitas penderita DM DM usia 15 nilainya
pelayanan usia 15 tahun ke tahun ke 0
kesehatan atas yang atas yang
2) Edukasi mendapatkan mendapatk
perubahan gaya pelayanan sesuai an
hidup dana tau standar pelayanan
mutrisi (Jumlah sesuai
3) Terapi penderita DM standar
farmakologi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
4) Melakukan yang
mendapatkan
rujukan jika
pelayanan
diperlukan kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
kerja Puskesmas
dikali 100%)
8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
penderita internal program Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas - Tercapai
DO: (dasar 60% s.d.
Pelayanan pengusulan- < 80%
kesehatan penjadwalan- nilainya
hipertensi sesuai pelaksanaan- 5
standar meliputi: monitoring- - Tercapai
1) Pengukuran evaluasi-tindak < 60%
tekanan darah lanjut) nilainya
minimal 1 kali c. Persentase % penderita 0
sebulan di penderita Hipertensi ≥
fasilitas Hipertensi ≥ 15 15 tahun
pelayanan tahun yang yang
kesehatan mendapatkan mendapatk
2) Edukasi pelayanan an
perubahan gaya kesehatan sesuai pelayanan
hidup dan/atau standar kesehatan
kepatuhan (Jumlah sesuai
minum obat penderita standar
3) Terapi hipertensi usia ≥ dikali 50%
farmakologi 15 tahun yang
mendapakan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
(sesuai aplikasi keluarga dan - Tercapai
KS) intervensi awal ≥ 80%
(SK, SOP, nilainya
DO: Pedoman, 10
Keluarga yang Panduan) - Tercapai
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 < 80%
awal adalah manajemen nilainya
keluarga yang Puskesmas 5
telah mendapatkan (dasar - Tercapai
kunjungan Tim pengusulan- < 60%
Pembina Keluarga penjadwalan- nilainya
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.
dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya
sesuai dengan penjadwalan- 5
permasalahan pelaksanaan- - Tercapai
kesehatan yang monitoring- < 60%
ada di keluarga evaluasi-tindak nilainya
tersebut lanjut) 0
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga
indikator keluarga keluarga yang yang telah
sehat. telah dikunjungi dikunjungi
dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.
………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut