INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala
Puskesmas/ Yang
Melakukan pengisian Juni Djenaan /
Instrumen
……………………………………………
2. Nomor telepon seluler ….

……………………………………………
3. Tanggal Pengisian ….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas Puskesmas Biontong

2. Nomor Registrasi P1-07-1338

3. Tanggal Pendirian --

4. Alamat Jln trans Sulawesi, Desa Binuni, Kec Bolaangitang Timur

Bolaangitang Timur
5. Kecamatan 
Bolaang Mongondow Utara
6. Kabupaten/Kota 
Sulawesi Utara
7. Provinsi 

8. Nomor Telepon 

Puskesmas dan Nomor
Telepon Whatsapp 

11. Alamat e-mail dan

website

III. DATA UMUM

III.
ORGANISASI MANAJEMEN
A
1. Nomor Sertifikat Standar --
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar --
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah 2
kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan 2
pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 5
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.
LOKASI PUSKESMAS
B
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik
2. Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas 1. Ya 2. Tidak 
PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang
4. 1. Ya 2. Tidak 1
rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai
5. 1. Ya 2. Tidak 1
atau badan air yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan
6. 1. Ya 2. Tidak 1
jalur patahan aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas mudah dijangkau oleh

11. 1. Ya 2. Tidak 1
masyarakat

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia jalur yang aksesibel untuk

13. 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi
14. 1. Ya 2. Tidak 2
dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15. Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16. 1. Ya 2. Tidak 1
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)

III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. 1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 60%
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2. 1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 1,8
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
3. 1. Ya 2. Tidak 1
minimal 15%
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak 1
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
5. 1. Ya 2. Tidak 1
nyaman dan aman di semua bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter,
6. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7. 1. Ya 2. Tidak 1
meter, rapi dan bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi,
9. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
10. tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. bangunan yang mudah terlihat dari jarak 1. Ya 2. Tidak 1
jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik,
12. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
14. 1. Ya 2. Tidak 2
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata,
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
16. 1. Ya 2. Tidak 1
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
17. dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan
18. bahan kimia, tidak berpori, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
20. tidak licin, air buangan tidak menggenang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan
lebar daun pintu minimal 90 cm serta
23. 1. Ya 2. Tidak 1
mudah untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
25. Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1. Ya 2. Tidak 2
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang
26. air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27. 1. Ya 2. Tidak 1
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit
28. 1. Ya 2. Tidak 1
dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik,
29. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
31. spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak 1
halaman Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di
32. 1. Ya 2. Tidak 1
area Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
39. pada setiap ruangan Puskesmas yang telah 1. Ya 2. Tidak 2
diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan 1

1. Ada 2. Tidak Ada
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 2

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 2

1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai

berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

1. Ada 2. Tidak 1
a. Ruang Tunggu
Ada
1. Ada 2. Tidak 2
b. Ruang ASI
Ada
1. Ada 2. Tidak 2
c. Ruang Sterilisasi
Ada
1. Ada 2. Tidak 2
d. Ruang Cuci Linen
Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ada 2. Tidak 2
(dapur/pantry) Ada
1. Ada 2. Tidak 1
f. Ruang Jaga Petugas*
Ada
1. Ada 2. Tidak 2
g. Gudang Umum
Ada
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
(terpisah laki-laki dan perempuan, 1. Ada 2. Tidak
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh Ada
penyandang disabilitas dan lansia)
1. Ada 2. Tidak 1
i. Rumah dinas tenaga kesehatan
Ada
1. Ada 2. Tidak 2
j. Parkir kendaraan roda 2
Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak 2
Ada
 III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
1. Ada 2. Tidak 2
l. Garasi Ambulans/Pusling
Ada
1. Ada 2. Tidak 2
m. khusus penyimpanan Tabung O2
Ada
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ada 2. Tidak 
(selain yang tertulis diatas) Ada
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 1
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 1
ruang tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang persalinan yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang laboratorium yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Di Laboratorium dan ruang
pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran udara 1. Ya 2. Tidak 1
bergerak dari petugas kesehatan ke arah
pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak 1
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 1
pengap/terasa nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50

1. Ya 2. Tidak 1
meter/detik

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

1. Ya 2. Tidak 1
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan

sanitasi di Puskesmas dalam keadaan 1. Ya 2. Tidak 1
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat 1. Ya 2. Tidak 1
jalan 15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat 1. Ya 2. Tidak 1
inap 40-60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan
hygiene dan sanitasi untuk ruang 1. Ya 2. Tidak 1
bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 2
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak 1
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah

1. Ya 2. Tidak 2
per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 1
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan
sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 2
dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi
dan mulut ruang farmasi, ruang
1. Ya 2. Tidak 2
laboratorium, toilet pengunjung, sputum
booth dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak 2
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap
dan pasca persalinan, koridor 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 1
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
1&2
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power 3
Supply (UPS)
3. Solaarcell
Kekuatan daya listrik cadangan 33,6 Kwh
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari 1. Ya 2. Tidak 1
daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, 1. Ya 2. Tidak 1
baik dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 2
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 2
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 2
1. Ada 2. Tidak
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 2

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan

1. Ya 2. Tidak 1
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian
1. Ya 2. Tidak 2
menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
1. Ya 2. Tidak 2
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut 1. Ya 2. Tidak 2
antrian pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak 2
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas
di cat warna putih dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 2
baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus 1. Ya 2. Tidak 2
menggunakan pengaman seperti troli
tabung atau dirantai dan dalam kondisi
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung
harus menggunakan tutup
1. Ya 2. Tidak 2
pelindung/katup yang dipasang erat dan
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi 1
1.Ada 2. Tidak
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam
Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 2
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang
minimal satu buah, antara satu dan
1. Ya 2. Tidak 2
lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak 2
permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 2

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok,
Berbalik Arah, atau Kearah Pintu,
maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70
dan panjang mendatar Ram 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan
Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 1. Ada 2. Tidak Ada 1
4/ 4WD/ Perahu Bermotor /
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
Lainnya); Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 1
4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit
2
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi

baik, bersih dan berfungsi serta
1. Ya 2. Tidak 1
mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi
baik, bersih dan berfungsi serta
1. Ya 2. Tidak 1
mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar
rujukan RS yang jelas dan sesuai 1. Ya 2. Tidak 1
dengan kebutuhan pasien

III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
1. Ada, Lengkap 1
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
12. Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap 2
2. Ada, Tidak Lengkap
III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
(KIE) berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter 3
1. Ada, Lengkap
Layanan Primer/Puskesmas sebagai
20. 2. Ada, Tidak Lengkap
Wahana Pendidikan Dokter Layanan
3. Tidak ada
Primer
1. Ada, Lengkap 1
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
31. Puskesmas sudah tidak menggunakan 1. Ya 2. Tidak 1
alat kesehatan yang mengandung air
III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
raksa (Hg) untuk tensimeter,
termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
32. 1. Ya 2. Tidak 2
sesuai peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat
33. 1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah
selesai digunakan diletakan pada
34. 1. Ya 2. Tidak 1
tempatnya dalam kondisi rapi dan
bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35. 1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update 2
1.
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80% 4
2.
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.
SUMBER DAYA MANUSIA
G
1. Dokter Umum 3
1. Kepala Puskesmas
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………


Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas

Melaksanakan 
3.
pengisian dan update
berkala Aplikasi
1. Ya 2. Tidak
SISDMK

4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERA LAIN DEPAN
H
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
 +6+7+
8
a. Dokter    1   1
b. Dokter       
Layanan Primer
(DLP)
c. Dokter Gigi       
d. Perawat 8  3 4   15
e. Bidan 5  1 4   10
f. Tenaga promosi 2   2   4
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi 1      1
lingkungan
h. Nutrisionis 1   2   3
i. Apoteker       
j. Tenaga teknis 2   2   4
kefarmasian
k. Ahli teknologi   1    1
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem       
informasi
kesehatan
m. Tenaga       
administrasi
keuangan
n. Tenaga    2   2
ketatausahaan
o. Pekarya       
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga       
kesehatan
tradisional
2) CS    2   2
3) Satpam 1 1
4) Supir 1 1
TOTAL 45

III. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

H
Melakukan penilaian mandiri (self 
1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum 2. Tidak
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
2.
tahun (N-2) untuk hasil pelayanan (Hasil Pelayanan > 91%)
kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
3.
tahun (N-2) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
III. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
H
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
4.
tahun (N-1) untuk hasil pelayanan (Hasil Pelayanan > 91%)
kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
5.
tahun (N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak 
Saudara berencana melakukan satu
inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas
kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya 

bentuk rumusan upaya inovasi perbaikan/peningkatan
Saudara? kinerja untuk mencapai
target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada
waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
1. > 0,800 
9. Status IKS Puskesmas terakhir,
2. 0,500-0,800
sebutkan tahun ….
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDAS
ASSESMEN
I
T
1 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
  standar pemenuhan standar 60 % s.d.
  bangunan bangunan Puskesmas 5
< 80 %
Puskesmas yang tercantum dalam 
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
  standar pemenuhan standar 60 % s.d.
  prasarana prasarana Puskesmas 5
< 80 %
yang tercantum dalam 
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
  standar pemenuhan standar 60 % s.d.
  peralatan peralatan Puskesmas 5
< 80 %
Puskesmas yang tercantum dalam 
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat
dengan RKO (100%)
sesuai
10
RKO
tersedia di
Puskesma
s
  80% -
<100%
obat di 
RKO 5
tersedia di
Puskesma
s
    < 80 %
obat di
RKO
0
tersedia di
Puskesma
s
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersediany
  Ketersediaan dilakukan untuk a3 10
  Obat mencegah/mengatasi dokumen
kekosongan atau Tersedia 
kekurangan obat di dua 5
puskesmas, meliputi dokumen
tersedianya 3 Hanya 0
 dokumen:
tersedia
1. SOP Pengendalian
satu
Ketersediaan
dokumen
2. Dokumen
atau tidak
Perencanaan
ada
Kebutuhan Obat
dokumen
3. Dokumen mutasi
tersedia
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
  sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
  manusia (SDM) terpenuhi sesuai Kesehatan
10
analisis beban kerja Puskesma
(Permenkes 33 tahun s sesuai
2015 tentang Analisis ABK
Beban Kerja SDM
Kesehatan)
Standar minimal
sesuai dengan
Permenkes 43 tahun
2019 tentang
SDM
Puskesmas
Kesehatan
Puskesma
s sesuai 
standar 5
minimal
tetapi
tidak
sesuai
ABK
  SDM
Kesehatan
Puskesma
s tidak
0
sesuai
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi 
  Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
  Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaat 10
proses rujukan pasien kan secara
ke FKRTL atau ke rutin (>50
FKTP lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaat
annya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi 0
Sisrute
belum
 tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatata
  Sistem Puskesmas telah n dan
  Informasi diterapkan dengan pelaporan
Puskesmas baik di Puskesmas dilakukan
10
ditandai dengan: sesuai
adanya pencatatan ketentuan
dan pelaporan dan tepat
Puskesmas dalam waktu
bentuk elektronik atau Pencatata
non elektronik sesuai n dan
dengan ketentuan pelaporan
yang berlaku. dilakukan
(Permenkes 31 tahun sesuai 5 
2019 tentang Sistem ketentuan
Informasi Puskesmas) tetapi
tidak tepat
waktu
Pencatata
n dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80
 

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDAS
MENT I
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen
Puskesmas mempunyai Rencana RPK tahun 10
berdasarkan Pelaksanaan Kegiatan berjalan (N)
  analisis (RPK) tahun berjalan. 
Tidak ada
masalah Tahun berjalan akan
dokumen 0
kesehatan disebut sebagai tahun
perencanaan
untuk N.
  memenuhi  
b. Dokumen RPK tahun
kebutuhan &    
N
harapan  
  masyarakat: b.1 Dilakukan Dilakukan
penyesuaian Rencana penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan
tahun N menjadi RPK secara
tahun N berdasarkan keseluruhan
ketersediaan sumber dari RUK
daya yang dialokasikan tahun N 10 
untuk Puskesmas menjadi RPK
(APBN, APBD, Dana tahun N
Kapitasi, dana lain), berdasarkan
jika terdapat ketersediaan
ketidaksesuaian antara sumber daya
usulan anggaran yang
 dengan anggaran yang dialokasikan
diterima oleh untuk
Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)
    Tidak semua
kegiatan di
RUK tahun N
yang 5
disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
    Tidak
dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan antara
RUK tahun N
dengan RPK
tahun N
    b.2 RPK disusun secara RPK disusun
rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola Desember),
program dengan berdasarkan
memperhatikan kondisi usulan
dan situasi lokal program
10
(contoh: bulan puasa, dengan
musim, dll) memperhatika
n kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,

dan lain-lain)
    RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
    Tidak disusun
RPK secara 0
rinci (bulanan)
    b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft 10 
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
 mendapatkan Dinkes
persetujuan rincian Kab/Kota
anggaran RKA untuk
mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
    Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA
tahun N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
    RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
    c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK tahun menyusun
mendatang. Tahun dokumen RUK
10
mendatang akan tahun
dilambangkan dengan mendatang
N+1. (N+1)
    Puskesmas 
tidak
menyusun
dokumen RUK 0
tahun
mendatang
(N+1)
    d. Dokumen RUK        
    d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia masyarakat
Sehat dengan dari data
Pendekatan Keluarga, Puskesmas
pencapaian program, (profil,
SMD,dll), dengan Program
memperhatikan hasil Indonesia
Penilaian Kinerja Sehat dengan
Puskesmas tahun Pendekatan
10 
sebelumnya. Keluarga,
pencapaian
program,
SMD, dll),
dengan
memperhatika
n hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
    Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat
dari data
Puskesmas
(profil,
Program
Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program,
SMD, dll),
tetapi tidak
memperhatika
n hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
    Tidak ada
hasil analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
    d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan  
membimbing    
masyarakat melakukan  
Survei Mawas Diri,
yang meliputi:
    - Ada umpan balik hasil Ada umpan 10 
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan analisis
masyarakat tentang masalah;
adanya masalah di masyarakat
lingkungannya yang sadar pada
perlu diatasi, termasuk masalah
oleh masyarakat secara kesehatannya
mandiri, dengan yang
memperhatikan dibuktikan
ketersediaan sumber dengan
daya dan potensi adanya
sumber daya di informasi
masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya
di masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
yang
dibuktikan
 dengan
dokumen fisik
(pemberitahua
n,
laporan,foto,
dll)
    Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah,
tetapi belum
ada informasi
penggerakkan
sumber daya
di masyarakat
untuk
5
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahua
n,
laporan,foto,
dll)
    Tidak ada
umpan balik 0
ke masyarakat
    - Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh wawancara, 10
kader kesehatan sesuai dengan
masyarakat pelaksana kriteria
    SMD kepada Ada tabulasi
masyarakat lainnya, hasil
dengan menggunakan wawancara,
kuesioner yang disusun tetapi tidak
masyarakat, untuk sesuai dengan
mendapatkan umpan kriteria
balik masyarakat menggunakan 
5
tentang pelayanan kuesioner
Puskesmas dan hal yang disusun
yang perlu diperbaiki, masyarakat
termasuk harapan dan dan atau tidak
permintaan masyarakat mendapat
dalam hidup sehat umpan balik
masyarakat
   
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
    - Ada pembahasan Ada hasil SMD
hasil SMD dalam forum yang dibahas
MMD, sebagai bahan yg dalam forum 10 
akan diusulkan dlm MMD, dan
Musrenbang Desa/ hasil MMD
 Kelurahan; yang
membutuhkan
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurah
an
    Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhkan
5
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurah
an
    Hasil SMD
tidak dibahas
dalam forum
MMD atau 0
forum MMD
tidak
dilaksanakan
    d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD penyelarasan
dengan perencanaan antara hasil
Puskesmas dibuktikan MMD dengan
dengan draft RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
    Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan

perencanaan
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
    Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
    d.4 Ada Berita Ada Berita 10 
Acara/Laporan hasil Acara/Lapora
Musrenbang n hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Kelurah
Puskesmas an yang
 dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
    Ada Berita
Acara/Lapora
n hasil
Musrenbang
Desa/Kelurah
5
an, tetapi
belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
    Tidak ada
Berita
Acara/Lapora
n hasil 0
Musrenbang
Desa/Kelurah
an
    d.5 Laporan Ada laporan 
penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab daerah
dilaporkan ke kepala binaan ke
Puskesmas dan Kepala
diteruskan ke Puskesmas,
penanggung jawab dan
program untuk diolah diteruskan ke
dan dilakukan analisis. penanggung
Hasil analisis dibahas jawab program
dalam lokakarya mini untuk diolah
bulanan rutin untuk dan dianalisis. 10
keterpaduan lintas Hasil analisis
program dalam usulan dibahas dalam
kegiatan Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

    Ada laporan 5
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau
tidak dibahas
dalam
lokakarya mini
bulanan
    Tidak ada
laporan/kompi 0
lasi laporan
    d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini bulanan lokakarya mini
kedua, yang menjadi bulanan
bahan masukan dalam kedua, yang
melengkapi rancangan menjadi bahan
RUK Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan kegiatan dalam
yang terpadu lintas melengkapi
program, dan dijadikan rancangan
bahan lokakarya mini RUK
10
lintas sektor pertama Puskesmas
tahun (N+1),
dengan
kegiatan yang
terpadu Lintas
Program , dan
dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
    Ada laporan
lokakarya mini

bulanan
kedua, tidak
menjadi bahan
masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
menggambark 5
an
keterpaduan
lintas
program, dan
atau tidak
dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
    Tidak ada
laporan
lokakarya mini 0
bulanan
kedua
    d.7 Dalam lokakarya Ada 
mini lintas sektor pembahasan
pertama, ada dengan lintas
pembahasan dengan sektor dan
10
lintas sektor untuk mendapatkan
mendapatkan dukungan
dukungan penyelesaian penyelesaian
masalah yang berada masalah
    diluar kendali Ada 5
kesehatan/Puskesmas, pembahasan
dibuktikan dengan dengan lintas
dokumen hasil rapat sektor, tetapi
dan notulen. tidak
mendapatkan
 dukungan
penyelesaian
masalah
    Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
    d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya mini
pertama dibahas dlm lintas sektor
Musrenbang pertama yang 10
Kecamatan. dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
    Tidak ada 
hasil
lokakarya mini
lintas sektor
0
pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
    d.9 Draft RUK tahun Draft RUK
(N+1) hasil kesepakatan tahun (N+1)
dalam Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas
Kab/Kota sebelum kab/kota
Musrenbangkab sebelum
selengkapnya dengan musrenbangka 10
Kerangka Acuan b,
Kegiatan selengkapnya
dengan
kerangka
acuan
kegiatan
    Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes

Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangka
b dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
    Draft RUK
tidak
diserahkan ke 0
dinkes
kab/kota
    d.10 Draft RUK Thn Ada revisi 10 
(N+1) disesuaikan draft RUK
dengan saran Dinkes Tahun (N+ 1)
Kab/kota dan hasil setelah
pembahasan mendapat
Musrenbang Kab/kota, saran Dinkes
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
 RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
    Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
    Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatkan 0
saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam a. Ada rangkaian Bila semua
dokumen RPK kegiatan untuk rangkaian (a.1
dan RUK secara menunjang upaya s.d a.5)
garis besar Puskesmas yang terdiri terpenuhi
10
mencakup dari: dalam setiap
kegiatan UKM, pelaksanaan
UKP, dan upaya
ditunjang Puskesmas
dengan sumber a.1 Terpenuhinya
Bila salah satu
daya yang sarana, prasarana, alat
dari 5
optimal kesehatan, tenaga 
  rangkaian 5
(sumber daya manusia),
tidak
anggaran, sesuai
terpenuhi
standar
Bila dalam 5
a.2 Dimanfaatkannya
rangkaian
sumber daya secara
tidak
  efisien untuk mencapai 0
terpenuhi
target kinerja & mutu
lebih dari 1
Puskesmas
(satu)
  a.3 Ada dukungan
administrasi &
  manajemen untuk        
kelancaran kinerja
Puskesmas
  a.4 Adanya kerjasama
& koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
         
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
  a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi
  untuk pemenuhan        
input, proses, dan
output Puskesmas
    b. Ada upaya menuju Bila delapan 10 
tercapainya derajat (7) unsur (b.1
kesehatan masyarakat s.d b.7)
di seluruh wilayah kerja terpenuhi
yang ditandai dengan: dalam setiap
pelaksanaan
 upaya
Puskesmas
  Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi
  dalam setiap 5
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
  Bila lebih dari
2 unsur tidak
terpenuhi
  dalam setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
 
b.3 Adanya hasil
  analisis kesenjangan        
program

  b.4 Adanya
  keterpaduan layanan        
Puskesmas
  b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
  dalam mengatasi        
sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan
  b.6 Adanya
  peningkatan kepuasan        
masyarakat
  b.7 adanya intervensi
lanjut terhadap
         
masalah kesehatan di
masyarakat
  Bila lima
unsur (c.1 s.d
c.5) terpenuhi
  c. Pelaksanaan UKP dalam setiap 10
memenuhi semua pelaksanaan
upaya 
unsur kegiatan
sebagai berikut: Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak 5
terpenuhi
 dalam setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
  Bila lebih dari
2 unsur tidak
terpenuhi
  dalam setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja
& mutu Yankes
Individu
  c.2 peningkatan
Keselamatan
  Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
  c.3 pencegahan dan
  penanggulangan infeksi        
(PPI)
  c.4 Pemberdayaan
  individu untuk hidup        
sehat mandiri
  c.5 Peningkatan
  kepuasan pelanggan        
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
10
terdokumentasi peta jabatan ABK dan peta
kan dalam RUK   jabatan
  dan RPK juga Dibuat
mencakup formasi, tetapi

pengelolaan tidak
5
sumber daya berdasarkan
  ABK atau peta
  jabatan
  Tidak dibuat
0
formasi
  b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan
dengan ABK dibuktikan SDM 10
dalam bentuk dokumen Kesehatan
sesuai dengan
ABK
      Ada
Perencanaan 
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan ABK
      Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
    c. Ada upaya
penambahan terkait        
 sumber daya, terdiri
dari:
    c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak
yang dilakukan lanjut yang
Puskesmas terhadap dilakukan
10
hasil dokumen sesuai
perencanaan rencana yang
kebutuhan SDM disusun
    Kesehatan yang telah Ada tindak

disusun (baik usulan lanjut yang
penambahan atau dilakukan,
5
redistribusi tenaga) tidak sesuai
rencana yang
disusun
    Tidak ada
0
tindak lanjut
    c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
    tahun 2018, dan PMK Ada
54 tahun 2015 (jenis perencanaan
lengkap, Jumlah cukup kebutuhan

& kondisi alat, jenis peralatan 5
lengkap tetapi jumlah Puskesmas,
masih kurang, jenis & tidak sesuai
jumlah masih persyaratan
    kurang,dsb)
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
    c.3 Ada tindak lanjut Ada dokumen
yang dilakukan 10
tindak lanjut
    Puskesmas terhadap
hasil dokumen tidak ada 
perencanaan peralatan dokumen 0
Puskesmas yang tindak lanjut
disusun
    c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, prasarana
PMK 31 tahun 2018 Puskesmas,
(memuat penilaian sesuai
kondisi sarana persyaratan
    prasarana) Ada

perencanaan
kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
    Tidak ada
0
perencanaan
 kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas
    c.5 Ada tindak lanjut ada dokumen
10
yang dilakukan tindak lanjut
    Puskesmas terhadap
hasil dokumen
tidak ada 
perencanaan sarana
dokumen 0
prasarana Puskesmas
tindak lanjut
sesuai rencana yang
disusun
    c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai kebutuhan
semua kebutuhan Puskesmas 10
Puskesmas terpenuhi
anggarannya
    60% s.d. <
80%
kebutuhan
5 
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
    < 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
    c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan
dan/atau teknologi atau
tepat guna pengembanga
n perangkat 10
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
      tidak ada 
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengembanga
0
n perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
O PENILAIAN
SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi 
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan semua
Puskesmas yang diselenggarakan kriteria nilai
dipandu dengan Puskesmas: 10
kebijakan,  Kebijakan, - Bila salah
pedoman, dan  Manual Mutu satu kriteria
prosedur yang  RUK atau rencana tidak
jelas strategis 5 Tahunan terpenuhi
 PTP (RUK dan RPK) nilai 5
tahunan -Tidak
 Pedoman/Panduan memenuhi
 KAK semua
 SOP kriteria, nilai
0
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan
untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP,
lihat dokumen-dokumen
di atas apakah lengkap
dan isinya relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi 
kegiatan di pelaksanaan kegiatan semua
Puskesmas Puskesmas kriteria nilai
mempunyai 2. Tersedia bukti sosialisasi 10
jadwal yang jelas jadwal, kepada: - Bila salah
dan  Lintas program dengan satu kriteria
disosialisasikan bukti adanya dokumen tidak
ke sasaran kesepakatan terpenuhi
keterpaduan lintas nilai 5
program - Tidak ada
 Lintas sektor terkait, nilai 0
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
N ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
O PENILAIAN
SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua
mendapatkan  Lintas program dengan kriteria nilai
dukungan dari bukti adanya 10
lintas program, kesepakatan keterpaduan - Memenuhi
lintas sektor dan lintas program sebagian
masyarakat  Lintas sektor terkait, kriteria nilai
sasaran di dengan bukti adanya 5
Puskesmas dukungan pemecahan - Tidak ada
masalah yang penyebab nilai 0
dan latar belakangnya
diluar kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi 
kegiatan di pelaksanaan monitoring semua
Puskesmas kegiatan Puskesmas oleh kriteria nilai
dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan 10
Kepala penanggung jawab - Memenuhi
Puskesmas dan terkait. sebagian
penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai
jawab terkait. monitoring pelaksanaan 5
kegiatan dan rumusan - Tidak ada
rencana tindak lanjutnya nilai 0
yang dilakukan oleh
penanggung jawab
terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan - Memenuhi 
Puskesmas oleh Puskesmas untuk semua
untuk mendapatkan umpan balik kriteria nilai
memperoleh dari masyarakat tentang 10
masukan dari layanan yang diterimanya, - Memenuhi
pelanggan/sasar yaitu sebagian
an mengenai 1. Secara pasif, melalui kriteria nilai
kualitas dan kotak saran, SMS Center, 5
kepuasan Hotline, Media Sosial, FB, - Tidak ada
terhadap dll nilai 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui
kegiatan antara lain: survei
kepuasan pelanggan
sesuai ketentuan yang
berlaku (Permenpan RB
N ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
O PENILAIAN
SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara
periodik untuk
menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima
manfaat terhadap kualitas
dan kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi 
perbaikan yang perbaikan/ semua
dilaksanakan peningkatan/percepatan kriteria nilai
oleh Puskesmas yang dilakukan oleh 10
terhadap Puskesmas untuk - Memenuhi
masalah memperbaiki/meningkatk sebagian
pelayanan yg an kinerja/kualitas dan kriteria nilai
dianggap penting mengurangi 5
atau prioritas risiko/potensi risiko - Tidak ada
untuk diperbaiki akibat kesenjangan memenuhi
berdasarkan kinerja dan mutu kriteria nilai
masukan pelayanan misalnya 0
pengguna dengan memperbaiki
layanan/ sarana prasarana,
pelanggan/dinas perbaikan metode,
kesehatan perbaikan dokumen-
kabupaten/kota dokumen acuan,
perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu
pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-
kan relevan dengan
urutan prioritas perma-
salahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik
yang telah disampaikan
oleh dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
N ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
O PENILAIAN
SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
dilakukan me-rupakan
hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah
dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek 
penilaian Puskesmas terdiri dari pelayanan
kinerja hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
Puskesmas pelaksanaan Pelayanan dan cakupan
Kesehatan dan hasil manajemen
Manajemen Puskesmas ≥ 8,5 nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila kesehatan < 91%,
tingkat pencapaian hasil manajemen
hasil pelaksanaan ≥ 8,5 atau aspek
pelayanan kesehatan > pelayanan
91% dan cakupan hasil kesehatan ≥ 91%
manajemen ≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen
< 8,5 nilai 0

2 Penilaian Dinas kesehatan - Bila terdapat 

kinerja kabupaten/kota umpan balik
Puskesmas melakukan verifikasi dan secara tertulis
diverifikasi dan memberikan umpan balik dan tepat waktu,
diberikan terhadap penilaian kinerja nilai 10
umpan balik Puskesmas dalam bentuk - Bila terdapat
(feedback) tertulis setiap akhir tahun umpan balik
berjalan atau pada awal secara tertulis
tahun berikutnya tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak
terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

O PENILAIAN SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi 0
pengukuran indikator mutu secara semua kriteria,
indikator mutu periodik sesuai dengan nilai 10
ketentuan yang - Memenuhi
ditetapkan oleh kepala sebagian kriteria
Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana - Memenuhi 0

internal audit (audit plan) semua kriteria,
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit nilai 10
untuk internal sesuai - Memenuhi
memantau rencana sebagian
mutu dan 3. Dilaksanakan tindak kriteria, nilai 5
kinerja lanjut audit internal - Tidak memenuhi
puskesmas 4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi 0

mutu pertemuan tinjauan semua kriteria,
(pertemuan manajemen nilai 10
tinjauan 2. Dilaksanakan - Memenuhi
manajemen), pertemuan tinjauan sebagian
sebagai wadah manajemen kriteria, nilai 5
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak - Tidak memenuhi
minimal setiap lanjut pertemuan semua kriteria,
semester tinjauan manajemen nilai 0

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi 0

PPS berdasarkan semua kriteria
(Perencanaan rekomendasi survey nilai 10
Program akreditasi - Memenuhi
Strategi) sebagai 2. Dilaksanakan tindak sebagian kriteria
bentuk upaya lanjut PPS yang sudah nilai 5
perbaikan dan disusun - Tidak memenuhi
peningkatan 3. Dilakukan evaluasi semua kriteria,
mutu secara tindak lanjut PPS nilai 0
berkesinambun
gan
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua 0
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus - Laporan tepat
Pasien dilaporkan waktu tetapi
 N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIAN SELF HASIL
ASSE VALIDAS
SMEN I
T
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 50 0

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI HASIL
SELF NILAI
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING ASSE VALIDAS
PENILAIAN
SMEN I
T
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 

budaya cuci melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
tangan dan dengan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas tidak sesuai
tangan simulasikan: SOP, nilai 5
 Memenuhi standar - Tidak ada SOP,
 Tidak memenuhi nilai 0
standar
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
APD (sarung melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
tangan, masker, dengan SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan tidak sesuai
mata/google, terutama: SOP, nilai 5
dll) ketika  di unit Laboratorium, - Tidak ada SOP,
melakukan  Ruang Persalinan, nilai 0
tindakan/kegiat  Ruang Tindakan,
an tertentu  Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
dekontaminasi melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
alat kesehatan dengan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
 NILAI HASIL
SELF NILAI
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING ASSE VALIDAS
PENILAIAN
SMEN I
T
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL 
kesehatan Kesehatan Lingkungan dan rekomendasi
lingkungan (IKL) Puskesmas ditindaklanjuti,
(dilakukan minimal 1 kali nilai 10
setahun) - Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi 
Limbah Medis pengelolaan limbah semua kriteria,
(termasuk medis di Puskesmas nilai 10
dalam IKL) 1. Ada pemilahan - Memenuhi
limbah medis dan sebagian kriteria
non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan - Tidak memenuhi
ke warna kantong semua kriteria,
yang sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke
dalam safety box
4. Limbah ditempatkan
di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah
B3 berizin dan atau
kerja sama dengan
pihak ketiga pengolah
limbah B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan 
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai SOP, nilai
petugas kebijakan dan SOP 10
a. Tata laksana dan lainnya - Dilaksanakan
pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai
b. Tata laksana tidak SOP, nilai 5
pajanan - Tidak ada SOP,
bahan nilai 0
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah
dasar tata
laksana
klinis
Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP) HIV
 NILAI HASIL
SELF NILAI
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING ASSE VALIDAS
PENILAIAN
SMEN I
T
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan 
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan tidak sesuai
pasien non infeksius, SOP, nilai 5
misal ruang TB, ruang - Tidak ada SOP,
isolasi untuk rawat nilai 0
inap
2. Dilaksanakan atau
tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat:
- Dilaksanakan 
 Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
 Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan 
menyuntik yang melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
aman dengan SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanakan 
sesuai SOP, nilai
10
Kewaspadaan Memiliki SOP dan
- Dilaksanakan
1 transmisi melaksanakan sesuai
tidak sesuai
melalui kontak dengan SOP
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
transmisi melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
melalui droplet dengan SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
 NILAI HASIL
SELF NILAI
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING ASSE VALIDAS
PENILAIAN
SMEN I
T
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
transmisi melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
melalui udara dengan SOP 10
(air-borne - Dilaksanakan
precautions) tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
KRITERIA SKORING ASSE VALIDAS
SMEN I
T
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 
laporan SKDR SKDR kumulatif dari 80%, nilai 10
minggu ke-1 sampai - Kelengkapan
dengan minggu berjalan. antara 60% s.d.
Koordinasi dengan tenaga < 80%, nilai 5
surveilans - Kelengkapan <
kabupaten/kota untuk 60%, nilai 0
melihat ke sistem SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 
laporan SKDR SKDR kumulatif dari 80%, nilai 10
minggu ke-1 sampai - Ketepatan 60%
dengan minggu berjalan. s.d. < 80%, nilai
Koordinasi dengan tenaga 5
surveilans - Ketepatan <
kabupaten/kota untuk 60%, nilai 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10 
mingguan beberapa penyakit - Tidak ada, nilai
penyakit potensial KLB di 0
potensial KLB Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia Ya=25% Penjumla
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
mendapatkan regulasi Tidak=0 han 
pelayanan internal kriteria a,
antenatal sesuai program b dan c
pelayanan
standar.
antenatal (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapa
DO: Panduan) i ≥ 80%
Pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
antenatal sesuai program sesuai 10
Tidak=0
standar yaitu manajemen - Tercapa
ibu hamil yang Puskesmas
mendapatkan i 60%
(dasar
pelayanan s.d. <
pengusulan-
paling sedikit 4 penjadwalan- 80%
kali selama pelaksanaan- nilainya
kehamilannya monitoring- 5
dengan evaluasi-tindak - Tercapa
distribusi waktu lanjut) i < 60%
yaitu 1 kali pada c. Persentase ibu % ibu
trimester ke-1, 1 nilainya
hamil yang hamil
kali pada 0
mendapatkan mendapat-
trimester ke-2, pelayanan
dan 2 kali pada kan
sesuai standar.
trimester ke-3 (Jumlah ibu pelayanan
hamil yang antenatal
mendapatkan sesuai
pelayanan standar
antenatal dikali 50%
sesuai standar
dibagi dengan
jumlah ibu
hamil yang ada
di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumla 

memperoleh regulasi Tidak=0 han
pelayanan internal kriteria a,
program
neonatal b dan c
pelayanan bayi
esensial. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapa
DO: Panduan) i ≥ 80%
Jumlah bayi b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapa
baru baru lahir program sesuai Tidak=0 i 60%
yang manajemen s.d. <
mendapatkan Puskesmas
80%
pelayanan (dasar
neonatal esensial pengusulan- nilainya
sesuai standar penjadwalan- 5
meliputi pada pelaksanaan- - Tercapa
saat lahir (0 – 6 monitoring- i < 60%
jam) dan setelah evaluasi-
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
lahir (6 jam – 28 tindaklanjut) nilainya
hari) terdiri dari: c. Persentase % bayi 0
● Saat lahir (0-6 bayi baru lahir baru lahir
jam) yang mendapat
1) Perawatan mendapatkan
kan
neonatal 0- pelayanan
30 detik neonatal pelayanan
2) Perawatan esensial sesuai neonatal
neonatal 30 standar. esensial
detik – 90 (Jumlah bayi sesuai
menit baru lahir yang standar
3) Perawatan mendapatkan dikali 50%
neonatal 90 pelayanan
menit – 6 neonatal
jam esensial sesuai
● Setelah lahir (6 standar dibagi
jam – 28 hari) dengan jumlah
1) Kunjungan bayi baru lahir
Neonatal 1 yang ada di
(6 – 48 jam) wilayah kerja
2) Kunjungan Puskesmas,
Neonatal 2 dikali 100%)
(3 hari – 7
hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3
(8 hari – 28
hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
memperoleh regulasi Tidak=0 han
pelayanan sesuai internal kriteria a,
standar. program b dan c
pelayanan bayi
DO: baru lahir (SK, - Tercapa
Bayi baru lahir SOP, Pedoman, i ≥ 80%
yang memperoleh Panduan) nilainya
pelayanan sesuai b. Pelaksanaan 10
Ya=25%
standar meliputi: - Tercapa
program sesuai Tidak=0
1) Menjaga bayi i 60%
manajemen
tetap hangat s.d. <
Puskesmas
2) Mengisap 80%
(dasar
lendir dari nilainya
pengusulan-
mulut dan 5
penjadwalan- - Tercapa
hidung (jika pelaksanaan- i < 60%
perlu) monitoring- nilainya
3) Keringkan evaluasi-tindak 0
4) Memantau lanjut)
tanda bahaya c. Persentase % bayi
5) Klem, potong bayi baru lahir baru lahir
dan ikat tali yang mendapat
pusat tanpa mendapatkan
kan
pelayanan
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
membubuhi sesuai pelayanan
apapun, kira- standar. neonatal
kira 2 menit* (Jumlah bayi esensial
setelah lahir baru lahir yang sesuai
6) Melakukan mendapatkan standar
Inisiasi pelayanan dikali 50%
Menyusu Dini sesuai standar
7) Memberikan dibagi dengan
suntikan jumlah bayi
vitamin K1 1 baru lahir yang
mg ada di wilayah
intramuskular kerja
, di paha kiri Puskesmas,
anterolateral dikali 100%)
setelah
Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B
0,5 mL
intramuskular
, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
mendapatkan regulasi Tidak=0 han
imunisasi dasar internal kriteria a,
lengkap. program b dan c
imunisasi dasar
DO: lengkap (SK, - Tercapa
 Jumlah bayi SOP, Pedoman, i ≥ 80%
yang Panduan) nilainya
mendapatkan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
imunisasi program sesuai Tidak=0 - Tercapa
dasar lengkap manajemen i 60%
adalah jumlah Puskesmas s.d. <
bayi yang (dasar 80%
telah berusia pengusulan- nilainya
9-11 bulan di penjadwalan- 5
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
wilayah kerja pelaksanaan- - Tercapa
Puskesmas monitoring- i < 60%
dalam waktu evaluasi-tindak nilainya
1 tahun telah lanjut) 0
mendapatkan c. Persentase % bayi
imunisasi bayi yang mendapat-
dasar lengkap mendapatkan kan
meliputi: imunisasi
imunisasi
dasar lengkap.
1) Hb0 1 kali dasar
(Jumlah bayi
2) BCG 1 kali lengkap
yang telah
3) Polio tetes 4 dikali 50%
mendapatkan
kali
imunisasi dasar
4) DPT-HB-
lengkap dibagi
HIB 3 kali
Jumlah bayi
5) Campak 1
berusia 9-11
kali
bulan dalam 1
6) Rubella 1
tahun dalam
kali
wilayah kerja
 Perhitungan Puskesmas,
pencatatan dikali 100%)
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
yang regulasi Tidak=0 han
mendapatkan internal kriteria a,
penanganan program b dan c
sesuai standar di penanganan
Puskesmas balita gizi - Tercapa
buruk (SK, i ≥ 80%
DO: SOP, Pedoman, nilainya
Tata laksana Panduan) 10
anak balita b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapa
dengan BB/TB< - program sesuai Tidak=0 i 60%
3 SD dan atau manajemen s.d. <
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
dengan gejala Puskesmas 80%
klinis yang (dasar nilainya
dirawat inap pengusulan- 5
maupun rawat penjadwalan- - Tercapa
jalan di fasilitas pelaksanaan- i < 60%
pelayanan monitoring- nilainya
kesehatan atau evaluasi-tindak 0
masyarakat lanjut)
sesuai dengan c. Persentase % balita
standar Tata balita gizi gizi buruk
Laksana Gizi buruk yang yang
Buruk (TAGB) mendapatkan mendapat
penanganan kan
sesuai standar. penangana
(Jumlah kasus n sesuai
balita gizi standar
buruk yang dikali 50%
mendapatkan
penanganan
sesuai standar
di wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita
gizi buruk yang
ditemukan
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
TBC regulasi Tidak=0 han
mendapatkan internal kriteria a,
pelayanan program TBC b dan c
kesehatan sesuai (SK, SOP,
standar. Pedoman, - Tercapa
Panduan) i ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
 Orang terduga program sesuai Tidak=0 10
TBC adalah manajemen - Tercapa
orang yang Puskesmas i 60%
kontak erat (dasar s.d. <
dengan pengusulan- 80%
penderita TBC penjadwalan- nilainya
dan atau yang pelaksanaan- 5
menunjukkan monitoring- - Tercapa
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
gejala batuk ≥ evaluasi-tindak i < 60%
2 minggu lanjut) nilainya
diserta c. Persentase % orang 0
dengan gejala orang terduga terduga
lainnya. TBC TBC
 Pelayanan mendapatkan mendapat
orang terduga pelayanan kan
TBC sesuai kesehatan pelayanan
standar sesuai standar. sesuai
meliputi: (Jumlah orang standar
1) Pemeriksaa terduga TBC dikali 50%
n klinis yang dilakukan
meliputi pemeriksaan
pemeriksaa penunjang
n gejala dibagi jumlah
dan tanda orang terduga
2) Pemeriksaa TBC dalam
n kurun waktu
penunjang satu tahun di
adalah wilayah kerja
pemeriksaa Puskesmas,
n dahak dikali 100%)
dan/atau
bakteriologi
s dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
risiko terinfeksi regulasi Tidak=0 han
HIV internal kriteria a,
mendapatkan program HIV b dan c
pelayanan (SK, SOP,
kesehatan sesuai Pedoman, - Tercapa
standar. Panduan) i ≥ 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
DO: program sesuai Tidak=0 10
 Orang dengan manajemen - Tercapa
risiko Puskesmas i 60%
terinfeksi HIV (dasar s.d. <
adalah pengusulan- 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapa
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
Infeksi evaluasi-tindak i < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase % orang 0
(IMS) orang dengan dengan
4) Penjaja risiko terinfeksi risiko
seks HIV terinfeksi
5) Lelaki yang mendapatkan HIV
berhubung pelayanan mendapat
an seks kesehatan kan
dengan sesuai standar pelayanan
lelaki (Jumlah orang kesehatan
6) Transgende dengan risiko sesuai
r/waria terinfeksi HIV standar
7) Pengguna yang dikali 50%
napza mendapatkan
suntik pelayanan
8) Warga sesuai standar
binaan dibagi jumlah
Pemasyarak orang dengan
atan risiko terinfeksi
 Pelayanan HIV dalam 1
kesehatan tahun di
yang wilayah kerja
diberikan Puskesmas,
kepada orang dikali 100%)
dengan risiko
terinfeksi HIV
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penulara
n
2) Skrining
dengan
pemeriks
aan Tes
Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
dilakukan regulasi Tidak=0 han
pemeriksaan internal kriteria a,
Hepatitis B. program b dan c
pemeriksaan
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
DO: Hepatitis B - Tercapa
Pemeriksaan pada ibu hamil i ≥ 80%
Hepatitis B (SK, SOP, nilainya
dilakukan Pedoman, 10
kepada Ibu Panduan) - Tercapa
Hamil sesuai b. Pelaksanaan Ya=25% i 60%
standar meliputi: program sesuai Tidak=0 s.d. <
1) Edukasi manajemen 80%
pencegahan Puskesmas nilainya
dan (dasar 5
pengendalian pengusulan- - Tercapa
penularan penjadwalan- i < 60%
Hepatitis B pelaksanaan- nilainya
2) Deteksi dini monitoring- 0
dilakukan evaluasi-
dengan tindaklanjut)
pemeriksaan c. Persentase ibu % ibu
Tes Cepat hamil yang hamil yang
HbSAg dilakukan dilakukan
3) Deteksi dini pemeriksaan pemeriksa
Hepatitis B Hepatitis B. an
minimal 1 kali (Jumlah Ibu Hepatitis B
selama Hamil yang dikali 50%
kehamilan di mendapatkan
fasilitas pemeriksaan
pelayanan Hepatitis B
kesehatan sesuai standar
dibagi jumlah
Ibu Hamil
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
berat yang regulasi Tidak=0 han
mendapatkan internal kriteria a,
pelayanan program ODGJ b dan c
kesehatan jiwa Berat (SK, SOP,
sesuai standar. Pedoman, - Tercapa
Panduan) i ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
Pelayanan program sesuai Tidak=0 10
kesehatan pada manajemen - Tercapa
ODGJ berat Puskesmas i 60%
sesuai standar (dasar s.d. <
bagi psikotik pengusulan- 80%
akut dan penjadwalan- nilainya
Skizofrenia pelaksanaan- 5
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
meliputi: monitoring- - Tercapa
1) Pemeriksaan evaluasi-tindak i < 60%
kesehatan lanjut) nilainya
jiwa meliputi c. Persentase % ODGJ 0
pemeriksaan ODGJ berat berat yang
status mental yang mendapat
dan mendapatkan kan
wawancara pelayanan pelayanan
2) Edukasi kesehatan jiwa kesehatan
kepatuhan sesuai standar. jiwa sesuai
minum obat (Jumlah ODGJ standar
3) Rujukan jika berat di wilayah dikali 50%
diperlukan kerja kab/kota
yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
tahun, yang regulasi Tidak=0 han
mendapatkan internal kriteria a,
pelayanan program b dan c
terpadu (PANDU) PANDU PTM
di Puskesmas. (SK, SOP, - Tercapa
Pedoman, i ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
 Skrining b. Pelaksanaan Ya=25% 10
faktor resiko program sesuai Tidak=0 - Tercapa
PTM adalah manajemen i 60%
skrining yang Puskesmas s.d. <
dilakukan (dasar 80%
minimal 1 kali pengusulan- nilainya
setahun penjadwalan- 5
meliputi: pelaksanaan- - Tercapa
o pengukura monitoring- i < 60%
n TB, BB, evaluasi- nilainya
Lingkar tindaklanjut) 0
Perut c. Persentase % ODGJ
o pengukura orang usia ≥ 15 berat yang
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
n TD, tahun, yang mendapat
Pemeriksaa mendapatkan kan
n gula pelayanan pelayanan
darah, terpadu kesehatan
anamnesa (PANDU) di jiwa sesuai
perilaku Puskesmas. standar
beresiko (Jumlah orang dikali 50%
(merokok) usia ≥ 15 tahun
o penggunaa yang
n CHARTA mendapatkan
PREDIKSI pelayanan
PTM terpadu
 Membina (PANDU) di
Posbindu di Puskesmas
wilayah dibagi jumlah
kerjanya orang usia ≥ 15
 Tindak lanjut tahun di
hasil skrining wilayah kerja
kesehatan Puskesmas,
meliputi: dikali 100%).
o Penangana
n sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberika
n
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
50 tahun yang regulasi Tidak=0 han
sudah menikah internal kriteria a,
atau program b dan c
berhubungan deteksi dini
seksual yang kanker leher - Tercapa
melakukan rahim dengan i ≥ 80%
deteksi dini IVA dan kanker nilainya
kanker leher payudara 10
rahim dengan dengan - Tercapa
IVA dan kanker SADANIS (SK, i 60%
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
payudara dengan SOP, Pedoman, s.d. <
SADANIS. Panduan) 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
DO: program sesuai Tidak=0 5
 Jumlah manajemen - Tercapa
wanita usia Puskesmas i < 60%
30 – 50 tahun (dasar nilainya
yang sudah pengusulan- 0
menikah atau penjadwalan-
berhubungan pelaksanaan-
seksual yang monitoring-
melakukan evaluasi-tindak
deteksi dini lanjut)
kanker leher c. Persentase % wanita
rahim dengan wanita usia 30 usia 30 –
IVA dan – 50 tahun 50 tahun
kanker yang sudah yang
payudara menikah atau sudah
dengan berhubungan menikah
SADANIS seksual yang atau
 Tersedianya melakukan berhubung
SDM deteksi dini an seksual
kesehatan kanker leher yang
yang terlatih rahim dengan melakuka
 Tindaklanjut IVA dan kanker n deteksi
IVA positif payudara dini
dengan dengan kanker
krioterapi di SADANIS. leher
FKTP atau (Jumlah wanita rahim
merujuk ke usia 30 – 50 dengan
FKTP yang tahun yang IVA dan
mempunyai sudah menikah kanker
krioterapi atau payudara
 Rujukan ke berhubungan dengan
FKRTL untuk seksual yang SADANIS
kasus yang melakukan dikali 50%
tidak dapat deteksi dini
ditangani di kanker leher
FKTP rahim dengan
IVA dan kanker
payudara
dengan
SADANIS
dibagi jumlah
wanita usia 30
– 50 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
dikali 100%.

7 Penderita DM a. Tersedia Ya=25% Penjumla 

usia 15 tahun ke regulasi Tidak=0 han
atas yang internal kriteria a,
program DM
mendapatkan b dan c
(SK, SOP,
pelayanan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapa
b. Pelaksanaan Ya=25% i ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
kesehatan DM Puskesmas - Tercapa
sesuai standar (dasar i 60%
pengusulan-
meliputi: s.d. <
penjadwalan-
1) Pengukuran pelaksanaan- 80%
gula darah monitoring- nilainya
minimal 1 kali evaluasi- 5
sebulan di tindaklanjut) - Tercapa
fasilitas c. Persentase % i < 60%
pelayanan penderita DM penderita nilainya
kesehatan usia 15 tahun DM usia 0
2) Edukasi ke atas yang 15 tahun
perubahan mendapatkan ke atas
gaya hidup pelayanan yang
dana tau sesuai standar mendapat
mutrisi (Jumlah kan
3) Terapi penderita DM pelayanan
usia ≥ 15 tahun sesuai
farmakologi
yang
4) Melakukan standar
mendapatkan
rujukan jika pelayanan dikali 50%
diperlukan kesehatan
sesuai standar
dibagi jumlah
penderita DM
usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumla 

penderita regulasi Tidak=0 han
Hipertensi ≥ 15 internal kriteria a,
tahun yang program b dan c
mendapatkan Hipertensi (SK,
pelayanan SOP, Pedoman, - Tercapa
kesehatan sesuai Panduan) i ≥ 80%
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
program sesuai Tidak=0 10
DO: manajemen - Tercapa
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
Pelayanan Puskesmas i 60%
kesehatan (dasar s.d. <
hipertensi sesuai pengusulan- 80%
standar meliputi: penjadwalan- nilainya
1) Pengukuran pelaksanaan- 5
tekanan darah monitoring- - Tercapa
minimal 1 kali evaluasi-tindak i < 60%
sebulan di lanjut) nilainya
fasilitas c. Persentase % 0
pelayanan penderita penderita
kesehatan Hipertensi ≥ 15 Hipertensi
2) Edukasi tahun yang ≥ 15 tahun
perubahan mendapatkan yang
gaya hidup pelayanan mendapat
dan/atau kesehatan kan
kepatuhan sesuai standar pelayanan
minum obat (Jumlah kesehatan
3) Terapi penderita sesuai
farmakologi hipertensi usia standar
≥ 15 tahun dikali 50%
yang
mendapakan
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
dibagi jumlah
penderita
hipertensi
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
telah dikunjungi regulasi Tidak=0 han
dan intervensi internal PIS-PK kriteria a,
awal. terkait b dan c
kunjungan
DO: keluarga dan - Tercapa
Keluarga yang intervensi awal i ≥ 80%
telah dikunjungi (SK, SOP, nilainya
dan diintervensi Pedoman, 10
awal adalah Panduan) - Tercapa
keluarga yang b. Pelaksanaan Ya=25% i 60%
telah program sesuai Tidak=0 s.d. <
mendapatkan manajemen 80%
kunjungan Tim Puskesmas nilainya
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
Pembina (dasar 5
Keluarga yang pengusulan- - Tercapa
memantau penjadwalan- i < 60%
kondisi pelaksanaan- nilainya
kesehatan monitoring- 0
keluarga evaluasi-tindak
berdasarkan 12 lanjut)
indikator c. Persentase %
keluarga sehat keluarga yang keluarga
dan dilakukan telah yang telah
intervensi awal dikunjungi dan dikunjungi
diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah awal dikali
keluarga yang 50%
telah
dikunjungi dan
diintervensi
awal dibagi
jumlah seluruh
keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
telah dikunjungi regulasi Tidak=0 han
dan dilakukan internal PIS-PK kriteria a,
intervensi lanjut terkait b dan c
DO: intervensi
Keluarga yang lanjut (SK, - Tercapa
telah dikunjungi SOP, Pedoman, i ≥ 80%
dan diintervensi Panduan) nilainya
awal b. Pelaksanaan Ya=25% 10
direncanakan program sesuai Tidak=0 - Tercapa
Puskesmas manajemen i 60%
untuk dilakukan Puskesmas s.d. <
intervensi lanjut (dasar 80%
sesuai dengan pengusulan- nilainya
permasalahan penjadwalan- 5
kesehatan yang pelaksanaan- - Tercapa
ada di keluarga monitoring- i < 60%
tersebut evaluasi-tindak nilainya
berdasarkan 12 lanjut) 0
indikator c. Persentase %
keluarga sehat. keluarga yang keluarga
telah yang telah
dikunjungi dan dikunjungi
dilakukan dan
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
intervensi dilakukan
lanjut intervensi
(jumlah lanjut
keluarga yang dikali 50%
dilakukan
intervensi
lanjut dibagi
jumlah seluruh
keluarga yang
direncanakan
untuk
dilakukan
intervensi
lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
di Puskesmas. regulasi Tidak=0 han
internal PIS-PK kriteria a,
DO: terkait b dan c
 Peningkatan peningkatan
IKS di IKS (SK, SOP, - Tercapa
Puskesmas Pedoman, i ≥ 80%
merupakan Panduan) nilainya
kondisi b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dimana nilai program sesuai Tidak=0 - Tercapa
IKS wilayah manajemen i 60%
Puskesmas Puskesmas s.d. <
pada saat (dasar 80%
dilakukan pengusulan- nilainya
monitoring penjadwalan- 5
dan evaluasi pelaksanaan- - Tercapa
lebih tinggi monitoring- i < 60%
dibandingkan evaluasi- nilainya
dengan nilai tindaklanjut) 0
IKS Adanya • IKS
sebelumnya peningkatan meningk
(dalam IKS at = 50%
rentang waktu dibandingkan • IKS tetap
minimal 6 dengan tahun = 25%
bulan) sebelumnya • IKS
 Penilaian atau periode turun =
peningkatan evaluasi 0
IKS dilakukan sebelumnya
jika cakupan
kunjungan
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SKORIN SELF HASIL
NO KRITERIA
G ASSESM VALIDAS
ENT I
keluarga
>50%

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun
(dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

 1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan
parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

1. 1 ………………….
……………/…………........... Tandatangan
Nama tim TPCB /
nomor telepon 2 1.
seluler ………………………………/………….........
... 2.
3 .................................../..................
...... 3.
Tanggal ……………………………………………….
2.
Pembinaan
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET
JENIS DINAS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1                  
2                  
3                  
                   

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan
pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak
langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan
sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan
temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak
lanjut