INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/
Yang Melakukan pengisian KADEK WARDANA,SKM
Instrumen

2. Nomor telepon seluler

081366302233
3. Tanggal Pengisian
24 April 2022

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas PKM PENINJAUAN

2. Nomor Registrasi 10-11-570

3. Tanggal Pendirian 02-01-1975

4. Alamat JL.Putri Candi Desa Peninjauan

PENINJAUAN
5. Kecamatan 
OGAN KOMERING ULU
6. Kabupaten/Kota 
SUMATERA SELATAN
7. Provinsi 

8. Nomor Telepon Puskesmas 07-3537-464-85

dan Nomor Telepon
Whatsapp 0853-1101-9358

11. Alamat e-mail dan website UPTDPuskesmaspeninjauan@gmail.com

III. DATA UMUM

III.
ORGANISASI MANAJEMEN
A
1. Nomor Sertifikat Standar AA-JO-77603
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar 25-02-2020
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 2
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 2
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

1
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 3
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.
LOKASI PUSKESMAS
B
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
2. 1. Ya 2. Tidak 2
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
4. 1. Ya 2. Tidak 1
terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
5. 1. Ya 2. Tidak 1
badan air yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
6. 1. Ya 2. Tidak 1
patahan aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
13. 1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15. 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak 1
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. 1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 60%
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2. 1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 1,8
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
3. 1. Ya 2. Tidak 1
minimal 15%
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak 1
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan

2
III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman
5. 1. Ya 2. Tidak 1
dan aman di semua bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
6. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter,
7. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
8. 1. Ya 2. Tidak 1
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9. 1. Ya 2. Tidak 1
tidak pengap dan tidak berbau
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
10. 1. Ya 2. Tidak 1
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
12. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
14. 1. Ya 2. Tidak 2
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
15. 1. Ya 2. Tidak 2
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
21. 1. Ya 2. Tidak 1
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23. 1. Ya 2. Tidak 2
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
25. Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan penyandang

3
III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26. 1. Ya 2. Tidak 1
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27. 1. Ya 2. Tidak 1
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah
pasien yang datang, tidak sempit dan tidak
28. 1. Ya 2. Tidak 1
menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan
bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
29. 1. Ya 2. Tidak 2
dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
30. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. 1. Ya 2. Tidak 1
setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

4
 III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 2

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 2

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan
1. Ada 2. Tidak Ada
untuk dapat digunakan oleh penyandang
disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2

n. Ruang Lainnya Gudang limba medis 1
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

5
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak 1
farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak 1
tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak 1
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak 1
laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
1. Ya 2. Tidak 1
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan
ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak 1
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 1
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1

1
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang 1
Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata- 1. Ya 2. Tidak
rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang 1
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux
1
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih

6
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 1
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak 1
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
1. Ya 2. Tidak 1
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak 1
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas
1. Ya 2. Tidak 1
yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 1
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
1. Ya 2. Tidak 1
mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 1
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara 1. Ya 2. Tidak 1
rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan
bakar cair atau gas elpiji 1
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

7
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
Kekuatan daya listrik PLN 5200 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power Supply 1
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 3000 VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat
1. Ya 2. Tidak 1
minimal 75% dari daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 1
b. Tersedia telepon seluler khusus 1
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 1
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
1. Ya 2. Tidak 1
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak 1
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien
1. Ya 2. Tidak 2
yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak 2
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
1. Ya 2. Tidak 2
range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak 1
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak 1
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir 2
1.Ada 2. Tidak
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api 1. Ya 2. Tidak 1
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan

8
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh
1. Ya 2. Tidak 1
melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan 1. Ya 2. Tidak 1
lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 1
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
1. Ya 2. Tidak 1
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
1. Ya 2. Tidak 1
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING DAN
11. 1
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 1
4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / 2
Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit
2
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak 1
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 2
bersih dan berfungsi serta mempunyai alat

9
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS
yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak 1
pasien

III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
1. Ada, Lengkap 1
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16. Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap 2

10
III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap 2
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak 1
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
32. 1. Ya 2. Tidak 1
peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
33. 1. Ya 2. Tidak 1
mempunyai izin edar.
34. Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai 1. Ya 2. Tidak 1
digunakan diletakan pada tempatnya dalam

11
 III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan
35. 1. Ya 2. Tidak 1
produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala 1
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 4
2.
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.
SUMBER DAYA MANUSIA
G
1. Dokter Umum 3
1. Kepala Puskesmas
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain……………………………………
…
1

Apakah kepala Puskesmas

2. telah mengikuti pelatihan 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas

Melaksanakan pengisian 1
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTA
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN L
KEPEGAWAIA DAERA LAIN DEPAN
N H
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter 02   01   03
b. Dokter Layanan       
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi       
d. Perawat 09 00 00 00 27 00 36
e. Bidan 12 00 00 15 24 00 52

12
 f. Tenaga promosi       00
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi 01 00 00 00 00 01 01
lingkungan
h. Nutrisionis 01      01
i. Apoteker      
j. Tenaga teknis   00  01  01
kefarmasian
k. Ahli teknologi       00
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem       00
informasi
kesehatan
m. Tenaga 01      01
administrasi
keuangan
n. Tenaga 01      01
ketatausahaan
o. Pekarya       00
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga       00
kesehatan
tradisional
2) Perawat GiGi     01  01
TOTAL 97

III. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

H
Melakukan penilaian mandiri (self 1. Ya (bukti ditunjukkan) 1
1.
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik: 2
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik: 2
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik: 2
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)

13
 III. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
H
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik: 2
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 1
petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk
data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja
& mutu layanan kesehatan Puskesmas
Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak 1
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan 1

rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target waktu
yg ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800 2
9.
2. 0,500-0,800
tahun ….
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

14
 NILAI NILAI
N ELEMEN HASIL
KRITERIA SKORING SELF
O PENILAIAN VALIDA
ASSESMEN
SI
T
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar bangunan standar bangunan 60 % s.d. <
  Puskesmas Puskesmas yang 5
80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar prasarana standar prasarana 60 % s.d. <
  Puskesmas yang 5
80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
  standar peralatan standar peralatan 60 % s.d. <
  Puskesmas Puskesmas yang 5
80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh
Puskesmas sesuai dengan obat (100%)
RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
  80% -
<100% obat
5
di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
    < 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
10
  Ketersediaan dilakukan untuk 3 dokumen
  Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
Hanya
tersedianya 3 dokumen: 10
tersedia satu
1. SOP Pengendalian
dokumen
Ketersediaan
atau tidak 0
2. Dokumen Perencanaan
ada
Kebutuhan Obat
dokumen
3. Dokumen mutasi
tersedia
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
  sumber daya kesehatan Puskesmas SDM 5
  manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK

15
 Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
  SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan Aplikasi
  Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
  Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dimanfaatka
10
Aplikasi Sisrute dalam n secara
proses rujukan pasien ke rutin (>50
FKRTL atau ke FKTP kasus
lainnya pertahun)
Aplikasi
Sisrute telah
tersedia 10
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya rendah
(< 50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan 5
  Sistem Informasi Puskesmas telah dan
  Puskesmas diterapkan dengan baik di pelaporan
Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan pelaporan ketentuan
Puskesmas dalam bentuk dan tepat
elektronik atau non waktu
elektronik sesuai dengan Pencatatan

16
 ketentuan yang berlaku. dan
(Permenkes 31 tahun pelaporan
2019 tentang Sistem dilakukan
Informasi Puskesmas) sesuai
ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
50 62
 

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
N ELEMEN SELF HASIL
KRITERIA SKORING
O PENILAIAN ASSES VALIDA
MENT SI
1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen
Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun 10
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
analisis masalah berjalan. Tahun berjalan 10
  Tidak ada
kesehatan untuk akan disebut sebagai tahundokumen 0
memenuhi N. perencanaan
  kebutuhan &  
harapan b. Dokumen RPK tahun N    
masyarakat:  
  b.1 Dilakukan penyesuaian Dilakukan 10
Rencana Usulan Kegiatan penyesuaian
(RUK) tahun N menjadi kegiatan secara
RPK tahun N berdasarkan keseluruhan dari
ketersediaan sumber daya RUK tahun N
yang dialokasikan untuk menjadi RPK
Puskesmas (APBN, tahun N
APBD, Dana Kapitasi, berdasarkan
dana lain), jika terdapat ketersediaan 10
ketidaksesuaian antara sumber daya
usulan anggaran dengan yang
anggaran yang diterima dialokasikan
oleh Puskesmas untuk
Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)
    Tidak semua 5
kegiatan di RUK
tahun N yang

17
 disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
    Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
    b.2 RPK disusun secara RPK disusun
rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan 10
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
10
dan lain-lain)
    RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
5
tidak
berdasarkan
usulan pengelola
program
    Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
    b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk 10
mendapatkan
10
persetujuan
rincian anggaran
RKA secara
tepat waktu
    Hanya RPK,
atau hanya draft 5
RKA tahun N,

18
 yang diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
    RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak diserahkan
0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
    c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang
(N+1)
10
    Puskesmas tidak
menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
    d. Dokumen RUK        
    d.1 Ada hasil analisis Ada hasil 10
masalah kesehatan analisis masalah
masyarakat dari data kesehatan
Puskesmas (profil, masyarakat dari
Program Indonesia Sehat data Puskesmas
dengan Pendekatan (profil, Program
Keluarga, pencapaian Indonesia Sehat
program, SMD,dll), dengan
dengan memperhatikan Pendekatan
hasil Penilaian Kinerja Keluarga, 10
Puskesmas tahun pencapaian
sebelumnya. program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
    Ada hasil 5
analisis masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja

19
 Puskesmas
tahun
sebelumnya.
    Tidak ada hasil
analisis masalah
kesehatan 0
masyarakat di
Puskesmas
    d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
 
mendampingi dan
   
membimbing masyarakat
 
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
    - Ada umpan balik hasil Ada umpan 10
analisis masalah kesehatan balik ke
kepada masyarakat, untuk masyarakat
menyadarkan masyarakat berupa hasil
tentang adanya masalah di analisis
lingkungannya yang perlu masalah;
diatasi, termasuk oleh masyarakat
masyarakat secara mandiri, sadar pada
dengan memperhatikan masalah
ketersediaan sumber daya kesehatannya
dan potensi sumber daya yang dibuktikan
di masyarakat yang dapat dengan adanya
10
digerakkan informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
    Ada umpan 5
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis masalah,
tetapi belum
ada informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)

20
    Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
    - Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada criteria
    masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan balik sesuai dengan
masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan menggunakan 10
5
hal yang perlu diperbaiki, kuesioner yang
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat
    Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
    - Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD
SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan hasil
Musrenbang Desa/ MMD yang
10
Kelurahan; membutuhkan
pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
    Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
10
hasil MMD
yang
5
membutuhkan
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
    Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
0
atau forum
MMD tidak
dilaksanakan
    d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan 10 5
perencanaan Puskesmas antara hasil

21
 dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
    Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
    Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
    d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
10
dilaporkan ke Kepala Desa/Kelurahan
Puskesmas yang dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
    Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
10
Musrenbang
Desa/Kelurahan, 5
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
    Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil 0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
    d.5 Laporan penanggung Ada laporan 10 10
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan diteruskan binaan ke
ke penanggung jawab Kepala
program untuk diolah dan Puskesmas, dan
dilakukan analisis. Hasil diteruskan ke
analisis dibahas dalam penanggung
lokakarya mini bulanan jawab program
rutin untuk keterpaduan untuk diolah dan
lintas program dalam dianalisis. Hasil
analisis dibahas

22
 usulan kegiatan Puskesmas dalam lokakarya
mini bulanan
rutin untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

    Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah dan
dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

    Tidak ada
laporan/kompila 0
si laporan
    d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan 10
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas
sektor
    Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
menggambarkan
keterpaduan
lintas program,

23
 dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
    Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
    d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan lintas dengan lintas
sektor untuk mendapatkan sektor dan
10
dukungan penyelesaian mendapatkan
masalah yang berada dukungan
diluar kendali penyelesaian
kesehatan/Puskesmas, masalah
    dibuktikan dengan Ada
dokumen hasil rapat dan pembahasan
notulen. dengan lintas 10
sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
    Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
    d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
10
    Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
    d.9 Draft RUK tahun Draft RUK
(N+1) hasil kesepakatan tahun (N+1)
dalam Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab,
selengkapnya dengan selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan 10
kerangka acuan
kegiatan
    Draft RUK
diserahkan ke
5
Dinkes
Kab/kota, tetapi

24
 diserahkan
setelah
musrenbangkab
dan atau
diserahkan tanpa
adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
    Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
    d.10 Draft RUK Thn Ada revisi draft
(N+1) disesuaikan dengan RUK Tahun
saran Dinkes Kab/kota dan (N+ 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes Kab/kota 10
sebagai perbaikan draft dan hasil
RUK. pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
    Tidak
seluruhnya 10
direvisi
5
sekalipun ada
saran dari
Dinkes Kab/kota
    Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis besar Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya yang Puskesmas
optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
10
prasarana, alat kesehatan, Bila salah satu
  tenaga (sumber daya dari 5 rangkaian 5
manusia), anggaran, sesuai tidak terpenuhi
standar
a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5
sumber daya secara efisien rangkaian tidak
  0
untuk mencapai target terpenuhi lebih
kinerja & mutu Puskesmas dari 1 (satu)
  a.3 Ada dukungan
administrasi & manajemen
         
untuk kelancaran kinerja
Puskesmas

25
  
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
  keterpaduan/sinergitas        
kinerja UKP
dan UKM yang berkualitas
  a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
         
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
  Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
  dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
  Bila 1 atau 2
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
  kesehatan masyarakat di setiap 5 10
seluruh wilayah kerja yang pelaksanaan
ditandai dengan: upaya
Puskesmas
  Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
  setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses
semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan
potensi resiko kesehatan
masyarakat
 
b.3 Adanya hasil analisis
         
kesenjangan program

  b.4 Adanya keterpaduan

         
layanan Puskesmas
  b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
  mengatasi sebagian        
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
  b.6 Adanya peningkatan
         
kepuasan masyarakat

26
   b.7 adanya intervensi
  lanjut terhadap masalah        
kesehatan di masyarakat
  Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
  setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP
terpenuhi dalam
memenuhi semua unsur
setiap 5
kegiatan sebagai
pelaksanaan
berikut:
upaya
Puskesmas
  Bila lebih dari 2 10
unsur tidak
terpenuhi dalam
  setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

  c.2 peningkatan
Keselamatan
  Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
  c.3 pencegahan dan
  penanggulangan infeksi        
(PPI)
  c.4 Pemberdayaan
  individu untuk hidup sehat        
mandiri
 
c.5 Peningkatan kepuasan
         
pelanggan (customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan peta berdasarkan
10
terdokumentasika jabatan ABK dan peta
n dalam RUK dan   jabatan
  RPK juga Dibuat formasi,
mencakup tetapi tidak 10
pengelolaan berdasarkan 5
sumber daya ABK atau peta
  jabatan
    Tidak dibuat
0
formasi
  b. Perencanaan Ada 10 10
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai dengan Kebutuhan
ABK dibuktikan dalam SDM Kesehatan

27
 bentuk dokumen sesuai dengan
ABK
      Ada
Perencanaan
kebutuhan, tidak 5
sesuai dengan
ABK
      Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
    c. Ada upaya penambahan
terkait sumber daya, terdiri        
dari:
    c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak
dilakukan Puskesmas lanjut yang
terhadap hasil dokumen dilakukan sesuai 10
perencanaan kebutuhan rencana yang
SDM Kesehatan yang disusun
    telah disusun (baik usulan Ada tindak
10
penambahan atau lanjut yang
redistribusi tenaga) dilakukan, tidak 5
sesuai rencana
yang disusun
    Tidak ada tindak
0
lanjut
    c.2 Perencanaan kebutuhan Ada
peralatan Puskesmas (alat perencanaan
kesehatan dan non alat kebutuhan
kesehatan) sesuai peralatan 10
persyaratan di PMK 43 Puskesmas,
tahun 2019, PMK 31 tahun sesuai
2018, dan PMK 54 tahun persyaratan
    2015 (jenis lengkap, Ada
Jumlah cukup & kondisi perencanaan
alat, jenis lengkap tetapi kebutuhan
10
jumlah masih kurang, jenis peralatan 5
& jumlah masih Puskesmas,
kurang,dsb) tidak sesuai
persyaratan
   
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
    c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
    terhadap hasil dokumen tidak ada 10
perencanaan peralatan dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut
    c.4 Perencanaan kebutuhan Ada 10 10
sarana prasarana perencanaan
Puskesmas sesuai kebutuhan
persyaratan di PMK 43 sarana prasarana
tahun 2019, PMK 31 tahun Puskesmas,

28
 2018 (memuat penilaian sesuai
kondisi sarana prasarana) persyaratan
    Ada
perencanaan
kebutuhan
sarana prasarana 5
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
    Tidak ada
perencanaan
kebutuhan 0
sarana prasarana
Puskesmas
    c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
    terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana tidak ada 10
prasarana Puskesmas dokumen tindak 0
sesuai rencana yang lanjut
disusun
    c.6 Alokasi anggaran dapat ≥ 80 %
membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
    60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5 5
terpenuhi
anggarannya
    < 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
    c.7 usulan pengadaan, ada dokumen 10
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat sistem 10
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
      tidak ada 0
dokumen usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat

29
 guna

SKOR MAKSIMAL 290 280 96

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi 10
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas dipandu diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dengan kebijakan,  Kebijakan, - Bila salah satu
pedoman, dan  Manual Mutu kriteria tidak
prosedur yang jelas  RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
Tahunan 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
 Pedoman/Panduan semua kriteria,
 KAK nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi 5
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan  Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan keterpaduan 5
lintas program - Tidak ada nilai
 Lintas sektor terkait, 0
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam

30
N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari sasaran - Memenuhi 10
kegiatan di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan  Lintas program dengan bukti nilai 10
dukungan dari adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait, dengan kriteria nilai 5
masyarakat sasaran bukti adanya dukungan - Tidak ada nilai
di Puskesmas pemecahan masalah yang 0
penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi 10
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi 10
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang

31
N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi 10
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan yang nilai 10
Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas - Memenuhi
terhadap masalah untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
dianggap penting kinerja/kualitas dan - Tidak ada
atau prioritas untuk mengurangi risiko/potensi memenuhi
diperbaiki risiko akibat kesenjangan kriteria nilai 0
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan
masukan pengguna misalnya dengan
layanan/ memperbaiki sarana
pelanggan/dinas prasarana, perbaikan metode,
kesehatan perbaikan dokumen-dokumen
kabupaten/kota acuan, perbaikan alur
pelayanan, dan lain-lain
mengacu pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan yang
ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut dari
umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut

32
N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
yang dilaporkan kepada
kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60 55 92

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek 10
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan Manajemen manajemen ≥ 8,5
Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,

33
 N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan 8,5 atau aspek
kesehatan > 91% dan pelayanan
cakupan hasil manajemen kesehatan ≥ 91%
≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat 0

Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik secara
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan tertulis dan tepat
diberikan umpan umpan balik terhadap waktu, nilai 10
balik (feedback) penilaian kinerja Puskesmas - Bila terdapat
dalam bentuk tertulis setiap umpan balik secara
akhir tahun berjalan atau pada tertulis tetapi tidak
awal tahun berikutnya tepat waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20 10 50

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua 10
pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang ditetapkan sebagian kriteria
oleh kepala Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua 10

internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi

34
 N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua 10

mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen - Memenuhi
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan sebagian kriteria,
sebagai wadah tinjauan manajemen nilai 5
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
minimal setiap pertemuan tinjauan semua kriteria,
semester manajemen nilai 0

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi semua 10

PPS rekomendasi survey kriteria nilai 10
(Perencanaan akreditasi - Memenuhi
Program Strategi) 2. Dilaksanakan tindak sebagian kriteria
sebagai bentuk lanjut PPS yang sudah nilai 5
upaya perbaikan disusun - Tidak memenuhi
dan peningkatan 3. Dilakukan evaluasi semua kriteria,
mutu secara tindak lanjut PPS nilai 0
berkesinambunga
n
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua 10
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi kasus
yang dilaporkan
80-<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 50 100

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

35
 NILAI HASIL
N ELEMEN SELF NILAI
KRITERIA SKORING
O PENILAIAN ASSES VALIDA
MENT SI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10

budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan tidak
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: sesuai SOP, nilai 5
tangan  Memenuhi standar - Tidak ada SOP,
 Tidak memenuhi standar nilai 0
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan tidak
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: sesuai SOP, nilai 5
mata/google, dll)  di unit Laboratorium, - Tidak ada SOP,
ketika melakukan  Ruang Persalinan, nilai 0
tindakan/kegiatan  Ruang Tindakan,
tertentu  Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL 10
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua 10
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0

36
 NILAI HASIL
N ELEMEN SELF NILAI
KRITERIA SKORING
O PENILAIAN ASSES VALIDA
MENT SI
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan 10
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
a. Tata laksana dan SOP dan lainnya 10
pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan tidak
b. Tata laksana sesuai SOP, nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan 10
1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan tidak
infeksius dengan pasien sesuai SOP, nilai 5
non infeksius, misal ruang - Tidak ada SOP,
TB, ruang isolasi untuk nilai 0
rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat:
- Dilaksanakan 10
 Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
 Dilaksanakan atau tidak- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan 10
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai

37
 NILAI HASIL
N ELEMEN SELF NILAI
KRITERIA SKORING
O PENILAIAN ASSES VALIDA
MENT SI
aman SOP 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 90 100

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanakan 10
sesuai SOP, nilai
Kewaspadaan Memiliki SOP dan 10
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan tidak
kontak SOP sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 30 100

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
N ELEMEN NILAI NILAI
O PENILAIAN
SELF HASIL
KRITERIA SKORING
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 10
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat - Kelengkapan <
ke sistem SKDR 60%, nilai 0

38
 2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%, 10
SKDR SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan 60% s.d.
berjalan. Koordinasi dengan < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk melihat nilai 0
ke sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
penyakit potensial KLB di Puskesmas
KLB
SKOR MAKSIMAL 30 30 100

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria 10
pelayanan antenatal pelayanan a, b dan c
antenatal (SK,
sesuai standar.
SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
Pelayanan program sesuai nilainya
Tidak=0
antenatal sesuai manajemen 10
standar yaitu ibu Puskesmas - Tercapai
hamil yang (dasar
mendapatkan 60% s.d.
pengusulan-
pelayanan paling < 80%
penjadwalan-
sedikit 4 kali pelaksanaan- nilainya
selama monitoring- 5
kehamilannya evaluasi-tindak - Tercapai
dengan distribusi lanjut) < 60%
waktu yaitu 1 kali c. Persentase ibu % ibu hamil nilainya
pada trimester ke- hamil yang mendapat- 0
1, 1 kali pada mendapatkan
trimester ke-2, dan kan
pelayanan sesuai
2 kali pada pelayanan
standar.
trimester ke-3 (Jumlah ibu antenatal
hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

39
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan neonatal pelayanan bayi a, b dan c
baru lahir (SK,
esensial.
SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
Jumlah bayi baru program sesuai Tidak=0 - Tercapai
baru lahir yang manajemen 60% s.d.
mendapatkan Puskesmas < 80%
pelayanan neonatal (dasar nilainya
esensial sesuai pengusulan-
standar meliputi 5
penjadwalan-
pada saat lahir (0 – pelaksanaan- - Tercapai
6 jam) dan setelah monitoring- < 60%
lahir (6 jam – 28 evaluasi- nilainya
hari) terdiri dari: tindaklanjut) 0
● Saat lahir (0-6 c. Persentase bayi % bayi baru
jam) baru lahir yang lahir
1) Perawatan mendapatkan mendapatka
neonatal 0- pelayanan
30 detik n pelayanan
neonatal esensial
2) Perawatan sesuai standar. neonatal
neonatal 30 (Jumlah bayi esensial
detik – 90 baru lahir yang sesuai
menit mendapatkan standar
3) Perawatan pelayanan dikali 50%
neonatal 90 neonatal esensial
menit – 6 sesuai standar
jam dibagi dengan
● Setelah lahir (6 jumlah bayi baru
jam – 28 hari) lahir yang ada di
1) Kunjungan wilayah kerja
Neonatal 1 (6 Puskesmas, dikali
– 48 jam) 100%)
2) Kunjungan
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28
hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 10

40
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
pelayanan sesuai manajemen - Tercapai
standar meliputi: Puskesmas (dasar 60% s.d.
1) Menjaga bayi pengusulan- < 80%
tetap hangat penjadwalan- nilainya
2) Mengisap lendir pelaksanaan- 5
dari mulut dan monitoring- - Tercapai
hidung (jika evaluasi-tindak < 60%
perlu) lanjut) nilainya
3) Keringkan 0
c. Persentase bayi % bayi baru
4) Memantau baru lahir yang lahir
tanda bahaya mendapatkan mendapatka
pelayanan sesuai
5) Klem, potong n pelayanan
standar.
dan ikat tali (Jumlah bayi neonatal
pusat tanpa esensial
baru lahir yang
membubuhi sesuai
mendapatkan
apapun, kira- standar
pelayanan sesuai
kira 2 menit* dikali 50%
standar dibagi
setelah lahir dengan jumlah
6) Melakukan bayi baru lahir
Inisiasi yang ada di
Menyusu Dini wilayah kerja
7) Memberikan Puskesmas,
suntikan dikali 100%)
vitamin K1 1
mg
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha

41
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
 Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas (dasar 60% s.d.
jumlah bayi pengusulan- < 80%
yang telah penjadwalan- nilainya
berusia 9-11 pelaksanaan- 5
bulan di monitoring- - Tercapai
wilayah kerja evaluasi-tindak < 60%
Puskesmas lanjut) nilainya
dalam waktu 1 c. Persentase bayi % bayi 0
tahun telah yang mendapat-
mendapatkan mendapatkan kan
imunisasi dasar imunisasi dasar
imunisasi
lengkap.
lengkap dasar
(Jumlah bayi
meliputi: lengkap
yang telah
1) Hb0 1 kali dikali 50%
mendapatkan
2) BCG 1 kali
imunisasi dasar
3) Polio tetes 4
lengkap dibagi
kali
Jumlah bayi
4) DPT-HB-
berusia 9-11
HIB 3 kali
bulan dalam 1
5) Campak 1
tahun dalam
kali
wilayah kerja
6) Rubella 1
Puskesmas,
kali
dikali 100%)
 Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort bayi
dan atau buku
KIA di setiap
tempat
pelayanan
imunisasi

42
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas (dasar < 80%
klinis yang dirawat pengusulan- nilainya
inap maupun rawat penjadwalan- 5
jalan di fasilitas pelaksanaan- - Tercapai
pelayanan monitoring- < 60%
kesehatan atau evaluasi-tindak nilainya
masyarakat sesuai lanjut) 0
dengan standar c. Persentase balita % balita
Tata Laksana Gizi gizi buruk yang gizi buruk
Buruk (TAGB) mendapatkan yang
penanganan mendapatka
sesuai standar. n
(Jumlah kasus penanganan
balita gizi buruk sesuai
yang standar
mendapatkan dikali 50%
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

43
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
 Orang terduga manajemen 10
TBC adalah Puskesmas (dasar - Tercapai
orang yang pengusulan- 60% s.d.
kontak erat penjadwalan- < 80%
dengan pelaksanaan- nilainya
penderita TBC monitoring- 5
dan atau yang evaluasi-tindak - Tercapai
menunjukkan lanjut) < 60%
gejala batuk ≥ 2 c. Persentase orang % orang nilainya
minggu diserta terduga TBC terduga 0
dengan gejala mendapatkan TBC
lainnya. pelayanan mendapatka
 Pelayanan kesehatan sesuai n pelayanan
orang terduga standar. sesuai
TBC sesuai (Jumlah orang standar
standar terduga TBC dikali 50%
meliputi: yang dilakukan
1) Pemeriksaan pemeriksaan
klinis penunjang dibagi
meliputi jumlah orang
pemeriksaan terduga TBC
gejala dan dalam kurun
tanda waktu satu tahun
2) Pemeriksaan di wilayah kerja
penunjang Puskesmas,
adalah dikali 100%)
pemeriksaan
dahak
dan/atau
bakteriologis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan

44
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Orang dengan Puskesmas (dasar - Tercapai
risiko terinfeksi pengusulan- 60% s.d.
HIV adalah penjadwalan- < 80%
1) Ibu hamil pelaksanaan- nilainya
2) Pasien TBC monitoring- 5
3) Pasien evaluasi-tindak - Tercapai
Infeksi lanjut) < 60%
Menular c. Persentase orang % orang nilainya
Seksual dengan risiko dengan 0
(IMS) terinfeksi HIV risiko
4) Penjaja seks mendapatkan terinfeksi
5) Lelaki yang pelayanan HIV
berhubungan kesehatan sesuai mendapatka
seks dengan standar n pelayanan
lelaki (Jumlah orang kesehatan
6) Transgender/ dengan risiko sesuai
waria terinfeksi HIV standar
7) Pengguna yang dikali 50%
napza suntik mendapatkan
8) Warga pelayanan sesuai
binaan standar dibagi
Pemasyaraka jumlah orang
tan dengan risiko
 Pelayanan terinfeksi HIV
kesehatan yang dalam 1 tahun di
diberikan wilayah kerja
kepada orang Puskesmas,
dengan risiko dikali 100%)
terinfeksi HIV
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegaha
n

45
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
dilakukan internal program Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Ibu Hamil sesuai manajemen 60% s.d.
standar meliputi: Puskesmas (dasar < 80%
1) Edukasi pengusulan- nilainya
pencegahan dan penjadwalan- 5
pengendalian pelaksanaan- - Tercapai
penularan monitoring- < 60%
Hepatitis B evaluasi- nilainya
2) Deteksi dini tindaklanjut) 0
dilakukan c. Persentase ibu % ibu hamil
dengan hamil yang yang
pemeriksaan dilakukan dilakukan
Tes Cepat pemeriksaan pemeriksaa
HbSAg Hepatitis B. n Hepatitis
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu B dikali
Hepatitis B Hamil yang 50%
minimal 1 kali mendapatkan
selama pemeriksaan
kehamilan di Hepatitis B
fasilitas sesuai standar
pelayanan dibagi jumlah
kesehatan Ibu Hamil dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
pelayanan SOP, Pedoman,

46
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Pelayanan Puskesmas (dasar - Tercapai
kesehatan pada pengusulan- 60% s.d.
ODGJ berat sesuai penjadwalan- < 80%
standar bagi pelaksanaan- nilainya
psikotik akut dan monitoring- 5
Skizofrenia evaluasi-tindak - Tercapai
meliputi: lanjut) < 60%
1) Pemeriksaan c. Persentase ODGJ % ODGJ nilainya
kesehatan jiwa berat yang berat yang 0
meliputi mendapatkan mendapatka
pemeriksaan pelayanan n pelayanan
status mental kesehatan jiwa kesehatan
dan wawancara sesuai standar. jiwa sesuai
2) Edukasi (Jumlah ODGJ standar
kepatuhan berat di wilayah dikali 50%
minum obat kerja kab/kota
3) Rujukan jika yang
diperlukan mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu tahun
dibagi jumlah
ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM a, b dan c
pelayanan terpadu (SK, SOP,
(PANDU) di Pedoman, - Tercapai
Puskesmas. Panduan) ≥ 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
DO: program sesuai Tidak=0 10
 Skrining faktor manajemen - Tercapai
resiko PTM Puskesmas (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan- < 80%
yang dilakukan penjadwalan- nilainya

47
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
minimal 1 kali pelaksanaan- 5
setahun monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi- < 60%
o pengukuran tindaklanjut) nilainya
TB, BB, c. Persentase orang % ODGJ 0
Lingkar usia ≥ 15 tahun, berat yang
Perut yang mendapatka
o pengukuran mendapatkan n pelayanan
TD, pelayanan kesehatan
Pemeriksaan terpadu jiwa sesuai
gula darah, (PANDU) di standar
anamnesa Puskesmas. dikali 50%
perilaku (Jumlah orang
beresiko usia ≥ 15 tahun
(merokok) yang
o penggunaan mendapatkan
CHARTA pelayanan
PREDIKSI terpadu
PTM (PANDU) di
 Membina Puskesmas dibagi
Posbindu di jumlah orang usia
wilayah ≥ 15 tahun di
kerjanya wilayah kerja
 Tindak lanjut Puskesmas,
hasil skrining dikali 100%).
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan

48
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah atau deteksi dini a, b dan c
berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
 Jumlah wanita Puskesmas (dasar - Tercapai
usia 30 – 50 pengusulan- < 60%
tahun yang penjadwalan- nilainya
sudah menikah pelaksanaan- 0
atau monitoring-
berhubungan evaluasi-tindak
seksual yang lanjut)
melakukan c. Persentase wanita % wanita
deteksi dini usia 30 – 50 usia 30 – 50
kanker leher tahun yang sudah tahun yang
rahim dengan menikah atau sudah
IVA dan kanker berhubungan menikah
payudara seksual yang atau
dengan melakukan berhubunga
SADANIS deteksi dini n seksual
 Tersedianya kanker leher yang
SDM kesehatan rahim dengan melakukan
yang terlatih IVA dan kanker deteksi dini
 Tindaklanjut payudara dengan kanker leher
IVA positif SADANIS. rahim
dengan (Jumlah wanita dengan IVA
krioterapi di usia 30 – 50 dan kanker
FKTP atau tahun yang sudah payudara
merujuk ke menikah atau dengan
FKTP yang berhubungan SADANIS
mempunyai seksual yang dikali 50%
krioterapi melakukan
 Rujukan ke deteksi dini
FKRTL untuk kanker leher
kasus yang rahim dengan
tidak dapat IVA dan kanker
ditangani di payudara dengan

49
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
FKTP SADANIS
dibagi jumlah
wanita usia 30 –
50 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%.

7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5

15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas (dasar 10
kesehatan DM pengusulan- - Tercapai
sesuai standar penjadwalan- 60% s.d.
meliputi: pelaksanaan- < 80%
monitoring-
1) Pengukuran evaluasi- nilainya
gula darah tindaklanjut) 5
minimal 1 kali c. Persentase % penderita - Tercapai
sebulan di penderita DM DM usia 15 < 60%
fasilitas usia 15 tahun ke tahun ke nilainya
pelayanan atas yang atas yang 0
kesehatan mendapatkan mendapatka
2) Edukasi pelayanan sesuai n pelayanan
perubahan gaya standar sesuai
hidup dana tau (Jumlah penderita standar
mutrisi DM usia ≥ 15 dikali 50%
3) Terapi tahun yang
farmakologi mendapatkan
4) Melakukan pelayanan
kesehatan sesuai
rujukan jika standar dibagi
diperlukan jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5

penderita internal program Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,

50
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas (dasar - Tercapai
DO: pengusulan- 60% s.d.
Pelayanan penjadwalan- < 80%
kesehatan pelaksanaan- nilainya
hipertensi sesuai monitoring- 5
standar meliputi: evaluasi-tindak - Tercapai
1) Pengukuran lanjut) < 60%
tekanan darah c. Persentase % penderita nilainya
minimal 1 kali penderita Hipertensi ≥ 0
sebulan di Hipertensi ≥ 15 15 tahun
fasilitas tahun yang yang
pelayanan mendapatkan mendapatka
kesehatan pelayanan n pelayanan
2) Edukasi kesehatan sesuai kesehatan
perubahan gaya standar sesuai
hidup dan/atau (Jumlah penderita standar
kepatuhan hipertensi usia ≥ dikali 50%
minum obat 15 tahun yang
3) Terapi mendapakan
farmakologi pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan intervensi terkait kunjungan a, b dan c
awal. keluarga dan
intervensi awal - Tercapai
DO: (SK, SOP, ≥ 80%
Keluarga yang Pedoman, nilainya
telah dikunjungi Panduan) 10
dan diintervensi b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
awal adalah program sesuai Tidak=0 60% s.d.
keluarga yang telah manajemen < 80%

51
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
mendapatkan Puskesmas (dasar nilainya
kunjungan Tim pengusulan- 5
Pembina Keluarga penjadwalan- - Tercapai
yang memantau pelaksanaan- < 60%
kondisi kesehatan monitoring- nilainya
keluarga evaluasi-tindak 0
berdasarkan 12 lanjut)
indikator keluarga c. Persentase % keluarga
sehat dan dilakukan keluarga yang yang telah
intervensi awal telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 5
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas (dasar 60% s.d.
dilakukan pengusulan- < 80%
intervensi lanjut penjadwalan- nilainya
sesuai dengan pelaksanaan- 5
permasalahan monitoring- - Tercapai
kesehatan yang ada evaluasi-tindak < 60%
di keluarga tersebut lanjut) nilainya
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga 0
indikator keluarga keluarga yang yang telah
sehat. telah dikunjungi dikunjungi
dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%

52
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN
N SKORIN SELF HASIL
KRITERIA
O G ASSESM VALIDA
ENT SI
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
 Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas (dasar < 80%
5
Puskesmas pada pengusulan- nilainya
saat dilakukan penjadwalan- 5
monitoring dan pelaksanaan- - Tercapai
evaluasi lebih monitoring- < 60%
tinggi evaluasi- nilainya
dibandingkan tindaklanjut) 0
dengan nilai Adanya • IKS
IKS peningkatan IKS meningkat
sebelumnya dibandingkan = 50%
(dalam rentang dengan tahun • IKS tetap
waktu minimal sebelumnya atau = 25%
6 bulan) periode evaluasi • IKS turun
 Penilaian sebelumnya =0
peningkatan
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160 130 81

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

53
 Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja
dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. REFTIL BASAH 1. 1.
2. LAYOULAHDIHI 2. 2.
3.GERTAK HARUKA 3. 3.
4.MASATE 4. 4.
5.SI PINTAR 5. 5.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain
bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

54
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Puskesmas
UPTD Puskesmas Tandatangan
………………………….
- Kepala Puskesmas/ 1 …………………. 1.
nomor telepon seluler ……………/…………..........
- Ka. Tata Usaha
Puskesmas/ nomor
telepon seluler 2 2.
………………………………/…………......
.....

Tim TPCB
1.
Tandatangan
1 ………………….
Nama tim TPCB / ……………/…………...........
1.
nomor telepon 2
seluler ………………………………/………….......
2.
.....
3 .................................../........................
3.
4 .................................../........................
………………………………………………
4.
2. Tanggal Pembinaan .

1.6. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya 62
2 Perencanaan Puskesmas 96
Penggerakan dan Pelaksanaan 92
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan 50
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 100
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 100
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit 100
7
Menular Potensial KLB/Wabah

55
 8 Cakupan Indikator Program 81

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain
bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.7. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Puskesmas
UPTD Puskesmas Tandatangan
Peninjauan
- Kepala Puskesmas/ 1 Kadek Wardana / 081366302233 1.
nomor telepon seluler
- Ka. Tata Usaha
Puskesmas/ nomor 2 Tamrin. AM KL / 088276739043
telepon seluler 2.

Tim TPCB
1.
Tandatangan
1 ………………….
Nama tim TPCB / ……………/…………...........
1.
nomor telepon 2
seluler ………………………………/………….......
2.
.....
3 .................................../........................
3.
4 .................................../........................
………………………………………………
4.
2. Tanggal Pembinaan .

56
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET
JENIS DINAS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1                  
2                  
3                  
                   

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung

57
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut

58
59