3. Tanggal Pengisian
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
--
3. Tanggal Pendirian
--
4. Alamat
5. Kecamatan
Buton tengah
6. Kabupaten/Kota
Sulawesi Tenggara
7. Provinsi
2. SISTEM PENCAHAYAAN
3. SISTEM SANITASI
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak
b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
1. Ya 2. Tidak
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
1. Ya 2. Tidak
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak
untuk range nomor antrian tertentu
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga
informasi
sistem
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
Masyarakat
2) Rekam Medik
3) Perawat Gigi
TOTAL
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
SKOR MAKSIMAL 80
60
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi 10
yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan dengan lintas
notulen. sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam 10
tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
dari 5
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
kesehatan masyarakat di setiap 5
seluruh wilayah kerja pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
SKOR MAKSIMAL 90
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
Kewaspadaan Memiliki SOP dan
- Dilaksanakan
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan
tidak sesuai SOP,
kontak SOP
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar 60% s.d.
hamil yang pengusulan-
mendapatkan < 80%
penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan- nilainya
sedikit 4 kali monitoring- 5
selama evaluasi-tindak - Tercapai
kehamilannya lanjut) < 60%
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu hamil nilainya
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- 0
pada trimester ke- mendapatkan kan
1, 1 kali pada pelayanan
trimester ke-2, pelayanan
sesuai standar.
dan 2 kali pada (Jumlah ibu antenatal
trimester ke-3 hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
Pelayanan dengan risiko
kesehatan yang terinfeksi HIV
diberikan dalam 1 tahun di
kepada orang wilayah kerja
dengan risiko Puskesmas,
terinfeksi HIV dikali 100%)
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
dilakukan internal program Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Ibu Hamil sesuai manajemen 60% s.d.
standar meliputi: Puskesmas < 80%
1) Edukasi (dasar nilainya
pencegahan pengusulan- 5
dan penjadwalan- - Tercapai
pengendalian pelaksanaan- < 60%
penularan monitoring- nilainya
Hepatitis B evaluasi- 0
2) Deteksi dini tindaklanjut)
dilakukan c. Persentase ibu % ibu hamil
dengan hamil yang yang
pemeriksaan dilakukan dilakukan
Tes Cepat pemeriksaan pemeriksaa
HbSAg Hepatitis B. n Hepatitis
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu B dikali
Hepatitis B Hamil yang 50%
minimal 1 kali mendapatkan
selama pemeriksaan
kehamilan di Hepatitis B
fasilitas sesuai standar
pelayanan dibagi jumlah
kesehatan Ibu Hamil dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Pelayanan Puskesmas - Tercapai
kesehatan pada (dasar 60% s.d.
ODGJ berat sesuai pengusulan- < 80%
standar bagi penjadwalan- nilainya
psikotik akut dan pelaksanaan- 5
Skizofrenia monitoring- - Tercapai
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
seksual yang evaluasi-tindak
melakukan lanjut)
deteksi dini c. Persentase % wanita
kanker leher wanita usia 30 – usia 30 –
rahim dengan 50 tahun yang 50 tahun
IVA dan kanker sudah menikah yang sudah
payudara atau menikah
dengan berhubungan atau
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
2.
Perbaikan Kenerja Puskesmas yang lebih
terarah sesuai Regulasi yang ada
3.
Optimalisasi Kinerja Tim
4.
5. DST
Tim TPCB
Tanda tangan
1.
1. 1.
2.
2.
Nama tim TPMDK /
nomor telepon 3.
seluler 3.
4.
4.
5.
5.
2. Tanggal Pembinaan