INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/ HAFIATI ,SKM
Yang Melakukan pengisian
Instrumen
082190765759
2. Nomor telepon seluler

11 Desember 2023
3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas PUSKESMAS MELAI

1071083
2. Nomor Registrasi

3. Tanggal Pendirian

4. Alamat JL. Sultan La Buke Kel. Melai

MURHUM
5. Kecamatan
BAUBAU
6. Kabupaten/Kota
SULAWESI TENGGARA
7. Provinsi

8. Nomor Telepon Puskesmas 082190765759

dan Nomor Telepon
Whatsapp

11. Alamat e-mail dan website Puskesmasm16@gmai.com

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 1
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 2
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 2

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
2.
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 2
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
4.
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
5.
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
6.
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak 1
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
13.
disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14.
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15.
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak 1
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2. maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
3. minimal 15%
1. Ya 2. Tidak 1
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 2
infeksius serta zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
5. nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
6. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7. meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9. tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
10. tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 1
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
12. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
14.
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
15.
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 2
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
21.
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
1. Ya 2. Tidak 1
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25.
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
1. Ya 2. Tidak 2
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26.
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27.
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28.
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
29.
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
30.
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32.
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1

Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34.
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35.
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak 1
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 2
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak 1
lengkap
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 2

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 2
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1
 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 2
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
(dapur/pantry)
1. Ada 2. Tidak Ada 2
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan,
2
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 2
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2
n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
aliran udara bergerak dari petugas
1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan ke arah pasien
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
pengap/terasa nyaman
1. Ya 2. Tidak 1
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1
2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

terdistribusi merata
1. Ya 2. Tidak 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang 1
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi

di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
1. Perusahaan Air Minum
2. Sumber Air Tanah
1,2
3. Lainnya
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
1. Ya 2. Tidak 1
minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
ruangan
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak 1
infeksius
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
1
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 1
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 2
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
1
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 3300 VA 5000 VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik

2. Uninterruptibe Power Supply 1
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 3900 VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1

Ketersediaan listrik mencukupi untuk
kebutuhan pelayanan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak 1
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
1. Ya 2. Tidak 1
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2
b. Tersedia
Puskesmas
telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak 1
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
Darurat
1. Ada 2. Tidak 1
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
jelas di area ruang tunggu
1. Ya 2. Tidak 1
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
nomor yang jelas
1. Ya 2. Tidak 1
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
pasien yang mendaftar
1. Ya 2. Tidak 2
III.D PRASARANA PUSKESMAS
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak 2
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
untuk range nomor antrian tertentu
1. Ya 2. Tidak 2
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak 1
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak 1
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
terstandar
1.Ada 2. Tidak 2
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 1
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: 1
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
III.D PRASARANA PUSKESMAS

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 2

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: 1 Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Perahu Bermotor / Lainnya: 1 Unit

c. Roda-2: Standar/Trail: 8 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 2

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 2
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
alat kesehatan yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 1
ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan
RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada

2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

5. Set Pelayanan KB
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada

6. Set Imunisasi
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada

7. Set Obstetri & Ginekologi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada

9. Set Bayi Baru Lahir

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

11. Set Perawatan Pasca Persalinan

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

12. Set Pemeriksaan Khusus

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada

14.
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
berbagai kebutuhan 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3
3. Tidak ada

16. Set Laboratorium

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

17. Set Farmasi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

18. Set Rawat Inap*

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
3
3. Tidak ada

19. Set Sterilisasi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada

20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer/Puskesmas sebagai Wahana
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
3
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada

21. Set Puskesmas Keliling

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

23. Kit Imunisasi

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

24. Kit UKS

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

25. Kit UKGS

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
3
3. Tidak ada

26. Kit Bidan

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
1
3. Tidak ada

28. Kit Sanitarian

1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
2
3. Tidak ada

30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
1
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak 1
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
32.
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33.
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak 1
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi rapi dan bersih.
 III.E PERALATAN PUSKESMAS

35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak 1
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1.
Melaksanakan pengisian dan update berkala
1
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)

2.
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
1
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum 3

2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain…D3 kebidanana

1
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas

3.
Melaksanakan pengisian
1
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN-LAIN TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH (HONORER) DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter 1 2 3
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 1 1
d. Perawat 9 14 23
e. Bidan 5 7 12
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
1 1
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
1 2 3
h. Nutrisionis 2 2
i. Apoteker
0 1 1
j. Tenaga teknis
kefarmasian
1 0 1
 k. Ahli teknologi
laboratorium
2 2
medik
l. Tenaga
informasi
sistem
0 0
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
0 0
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan 0 0
o. Pekarya
0 0
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
3 3
Masyarakat
2) Rekam Medik 0 0
3) Perawat Gigi 1 1
TOTAL 53

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1.
Melakukan penilaian mandiri (self
1. Ya (bukti ditunjukkan) 1
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas

2.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
1
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

3.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
1
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

4.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

5.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
1
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
 6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
1
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak
1
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan

3
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan

9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan

1. > 0,800
3
2. 0,500-0,800
tahun 2020
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
1 Pemenuhan
standar
Persentase pemenuhan
standar bangunan
≥ 80% 10 5
60 % s.d. <
bangunan Puskesmas yang 80 % 5
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan
standar
Persentase pemenuhan
standar prasarana
≥ 80% 10 10
60 % s.d. <
prasarana Puskesmas yang 5
80 %
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan
standar
Persentase pemenuhan
standar peralatan
≥ 80% 10 10
60 % s.d. <
peralatan Puskesmas yang 80 % 5
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di

5
Puskesmas
80% -
<100% obat
di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: Hanya
1. SOP Pengendalian tersedia 10
Ketersediaan satu
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
5
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
 Aplikasi
Sisrute 5
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
2019 tentang Sistem sesuai
5 10
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80
45

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen
Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun 10
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
analisis masalah berjalan. Tahun berjalan Tidak ada 10
kesehatan untuk akan disebut sebagai dokumen 0
memenuhi tahun N. perencanaan
kebutuhan &
harapan
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan
penyesuaian Rencana
Usulan Kegiatan (RUK)
penyesuaian
kegiatan secara
10
tahun N menjadi RPK keseluruhan
tahun N berdasarkan dari RUK tahun
ketersediaan sumber daya N menjadi RPK
yang dialokasikan untuk tahun N
Puskesmas (APBN, APBD, berdasarkan
Dana Kapitasi, dana lain), ketersediaan 10
jika terdapat sumber daya
ketidaksesuaian antara yang
usulan anggaran dengan dialokasikan
anggaran yang diterima untuk
oleh Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)
Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan 5
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
yang 0
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara RPK disusun
rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan 10
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal

10
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
10
10
mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA tahun
N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun

10
Tahun mendatang akan dokumen RUK
dilambangkan dengan tahun 10

N+1. mendatang
(N+1)
Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK
tahun 0
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK 10
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan

10
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
Puskesmas tahun Keluarga, 10
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
 Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya

10
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
 Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
5
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan
kuesioner yang disusun
hasil
wawancara,
10
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan menggunakan
5
hal yang perlu diperbaiki, kuesioner yang
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat

Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara

- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD

SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan hasil
Musrenbang Desa/ MMD yang
Kelurahan; membutuhkan
pembiayaan
10 10
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
 Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
pembiayaan 5
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
atau forum 0
MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas
penyelarasan
antara hasil
10
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan 0
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha 10
Puskesmas n yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita 10
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang
Desa/Keluraha 5
n, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil 0
Musrenbang
Desa/Keluraha
 n

d.5 Laporan penanggung Ada laporan 10

jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas, dan
program untuk diolah dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil penanggung
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan untuk diolah
rutin untuk keterpaduan dan dianalisis.
lintas program dalam Hasil analisis 10
usulan kegiatan dibahas dalam
Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
 Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi
10
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini
lintas sektor pertama
Ada hasil
lokakarya mini
10
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun Draft RUK
(N+1) hasil kesepakatan tahun (N+1)
dalam Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10 10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
 Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang 10
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
prasarana, alat
Bila salah satu
dari 5
10
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2 10
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
kesehatan masyarakat di setiap 5
seluruh wilayah kerja pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
 Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 10
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP
terpenuhi dalam
memenuhi semua
setiap 5
unsur kegiatan sebagai
pelaksanaan
berikut:
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi

Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
10
terdokumentasik peta jabatan ABK dan peta
an dalam RUK jabatan
dan RPK juga Dibuat formasi,
mencakup tetapi tidak 10
pengelolaan berdasarkan 5
sumber daya ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan
10
dengan ABK dibuktikan SDM Kesehatan
dalam bentuk dokumen sesuai dengan
ABK
Ada
Perencanaan 10
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan ABK
Tidak ada
rencana
0
penambahan
tenaga
 kesehatan

c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak Bersurat
dilakukan Puskesmas lanjut yang ke dinas
terhadap hasil dokumen dilakukan 10 Kes. Kab.
perencanaan kebutuhan sesuai rencana
SDM Kesehatan yang yang disusun 10
telah disusun (baik Ada tindak
usulan penambahan atau lanjut yang
redistribusi tenaga) dilakukan, tidak 5
sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada
0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
10
tahun 2018, dan PMK 54 Ada
tahun 2015 (jenis perencanaan
lengkap, Jumlah cukup & kebutuhan
kondisi alat, jenis lengkap peralatan 5
tetapi jumlah masih Puskesmas,
kurang, jenis & jumlah tidak sesuai
masih kurang,dsb) persyaratan

Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen tidak ada 10
perencanaan peralatan dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
Ada
perencanaan 10
kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
 c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana tidak ada 10
prasarana Puskesmas dokumen tindak 0
sesuai rencana yang lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan 5
Puskesmas 5
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat 10
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada 10
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
285
SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi 10
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan  Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan,  Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan  RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
 Pedoman/Panduan semua
 KAK kriteria, nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi 10
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan  Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan 5
keterpaduan lintas - Tidak ada nilai
program 0
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi 10
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan  Lintas program dengan nilai 10
dukungan dari bukti adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait, dengan kriteria nilai
masyarakat bukti adanya dukungan 5
sasaran di pemecahan masalah yang - Tidak ada nilai
Puskesmas penyebab dan latar 0
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi 10
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai
jawab terkait. monitoring pelaksanaan 5
kegiatan dan rumusan - Tidak ada nilai
rencana tindak lanjutnya 0
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi 10
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, 5
terhadap Media Sosial, FB, dll - Tidak ada nilai
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara 0
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi 10
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Memenuhi
terhadap masalah Puskesmas untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai
dianggap penting kinerja/kualitas dan 5
atau prioritas mengurangi risiko/potensi - Tidak ada
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan memenuhi
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan kriteria nilai 0
masukan misalnya dengan
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
pelanggan/dinas metode, perbaikan
kesehatan dokumen-dokumen acuan,
kabupaten/kota perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/
kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek 10
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5
Manajemen Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan 8,5 atau aspek
kesehatan > 91% dan pelayanan
cakupan hasil manajemen kesehatan ≥ 91%
≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat 10

Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan secara tertulis dan
diberikan umpan balik terhadap tepat waktu, nilai
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas 10
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau umpan balik
pada awal tahun berikutnya secara tertulis
tetapi tidak
tepat waktu,
nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua 10
pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang ditetapkan sebagian kriteria
oleh kepala Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua 10

internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak nilai 5
puskesmas lanjut audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua 10

mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen - Memenuhi
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan sebagian kriteria,
sebagai wadah tinjauan manajemen nilai 5
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
minimal setiap pertemuan tinjauan semua kriteria,
semester manajemen nilai 0

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua 10

PPS (Perencanaan berdasarkan kriteria nilai 10
Program Strategi) rekomendasi survey - Memenuhi
sebagai bentuk akreditasi sebagian kriteria
upaya perbaikan 2. Dilaksanakan tindak nilai 5
dan peningkatan lanjut PPS yang sudah - Tidak memenuhi
mutu secara disusun semua kriteria,
berkesinambunga 3. Dilakukan evaluasi nilai 0
n tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua 10
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

10
budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
tangan  Memenuhi standar nilai 5
 Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Menggunakan
APD (sarung
Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
10
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
mata/google, dll)  di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan  Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
tindakan/kegiata  Ruang Tindakan, nilai 0
n tertentu  Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan
dekontaminasi
Memiliki SOP
melaksanakan sesuai dengan
dan - Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL
10
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan
Limbah
Lihat bagaimana
Medis pengelolaan limbah medis di
- Memenuhi semua
kriteria, nilai 10
10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
 NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
10
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan
pasien
Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP,
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
5
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
 Ada kebijakan, SOP
edukasi etika batuk 10
 Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
10
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
85
SKOR MAKSIMAL 90
 NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan 10
sesuai SOP, nilai
10
Kewaspadaan Memiliki SOP dan
- Dilaksanakan
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan
tidak sesuai SOP,
kontak SOP
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Kewaspadaan
transmisi melalui
Memiliki SOP dan
melaksanakan sesuai dengan
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
10
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
30
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
KRITERIA SKORING
ASSES VALIDASI
MENT
1 Kelengkapan
laporan SKDR
Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥
SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0
2 Ketepatan
laporan SKDR
Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%,
SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk nilai 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa
mingguan
trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
10
penyakit KLB di Puskesmas
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25%
internal program
Penjumlah
an kriteria
10
mendapatkan pelayanan Tidak=0
a, b dan c
pelayanan antenatal (SK,
antenatal sesuai SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
≥ 80%
b. Pelaksanaan Ya=25%
DO: nilainya
program sesuai Tidak=0
Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar 60% s.d.
hamil yang pengusulan- < 80%
mendapatkan penjadwalan-
pelayanan paling nilainya
pelaksanaan- 5
sedikit 4 kali
monitoring-
selama - Tercapai
evaluasi-tindak
kehamilannya < 60%
lanjut)
dengan distribusi nilainya
c. Persentase ibu % ibu hamil
waktu yaitu 1 kali hamil yang 0
mendapat-
pada trimester ke- mendapatkan
1, 1 kali pada kan
pelayanan sesuai
trimester ke-2, pelayanan
standar. (Jumlah
dan 2 kali pada antenatal
ibu
trimester ke-3 sesuai
hamil yang
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Bayi baru lahir
memperoleh
a. Tersedia regulasi
internal program
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
pelayanan pelayanan bayi a, b dan c
neonatal esensial. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
Panduan)
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
Jumlah bayi baru program sesuai Tidak=0 - Tercapai
baru lahir yang manajemen
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
mendapatkan Puskesmas 60% s.d.
pelayanan (dasar < 80%
neonatal esensial pengusulan- nilainya
sesuai standar penjadwalan-
5
meliputi pada saat pelaksanaan-
- Tercapai
lahir (0 – 6 jam) monitoring-
dan setelah lahir (6 evaluasi- < 60%
jam – 28 hari) tindaklanjut) nilainya
terdiri dari: c. Persentase bayi % bayi baru 0
● Saat lahir (0-6 baru lahir yang lahir
jam) mendapatkan mendapatk
1) Perawatan pelayanan
an
neonatal 0- neonatal
30 detik esensial sesuai pelayanan
2) Perawatan standar. neonatal
neonatal 30 (Jumlah bayi esensial
detik – 90 baru lahir yang sesuai
menit mendapatkan standar
3) Perawatan pelayanan dikali 50%
neonatal 90 neonatal esensial
menit – 6 sesuai standar
jam dibagi dengan
●Setelah lahir (6 jumlah bayi baru
jam – 28 hari) lahir yang ada di
1) Kunjungan wilayah kerja
Neonatal 1 (6 Puskesmas,
– 48 jam) dikali 100%)
2) Kunjungan
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28
hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 10
pelayanan sesuai manajemen - Tercapai
standar meliputi: 60% s.d.
Puskesmas
1) Menjaga bayi < 80%
(dasar
tetap hangat nilainya
pengusulan-
2) Mengisap lendir 5
penjadwalan-
- Tercapai
dari mulut dan pelaksanaan-
< 60%
hidung (jika monitoring- nilainya
perlu) evaluasi-tindak 0
3) Keringkan lanjut)
4) Memantau c. Persentase bayi % bayi baru
tanda bahaya baru lahir yang lahir
5) Klem, mendapatkan mendapatk
potong dan pelayanan
an
sesuai standar.
ikat tali pelayanan
(Jumlah bayi
pusat tanpa neonatal
membubuhi
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
apapun, kira- baru lahir yang esensial
kira 2 menit* mendapatkan sesuai
setelah lahir pelayanan sesuai standar
6) Melakukan standar dibagi dikali 50%
Inisiasi dengan jumlah
Menyusu Dini bayi baru lahir
7) Memberikan yang ada di
suntikan wilayah kerja
vitamin K1 1 Puskesmas,
mg dikali 100%)
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
10
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
 Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
berusia 0-11 penjadwalan- 5
bulan di pelaksanaan- - Tercapai
wilayah kerja monitoring- < 60%
Puskesmas evaluasi-tindak nilainya
dalam waktu 1 lanjut) 0
tahun telah c. Persentase bayi % bayi
mendapatkan yang mendapat-
imunisasi dasar mendapatkan kan
imunisasi dasar
lengkap imunisasi
lengkap.
meliputi: (Jumlah bayi dasar
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
1) Hb0 1 kali yang telah lengkap
2) BCG 1 kali mendapatkan dikali 50%
3) Polio tetes 4 imunisasi dasar
kali lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB Jumlah bayi
3 kali berusia 0-11
5) Campak 1 bulan dalam 1
kali tahun dalam
6) Rubella 1 wilayah kerja
kali Puskesmas, dikali
 Perhitungan 100%)
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi
yang mendapatkan internal program
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas < 80%
klinis yang dirawat (dasar nilainya
inap maupun pengusulan- 5
rawat jalan di penjadwalan- - Tercapai
fasilitas pelayanan pelaksanaan- < 60%
kesehatan atau monitoring- nilainya
masyarakat sesuai evaluasi-tindak 0
dengan standar lanjut)
Tata Laksana Gizi c. Persentase balita % balita gizi
Buruk (TAGB) gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendapatk
penanganan an
sesuai standar. penangana
(Jumlah kasus n sesuai
balita gizi buruk standar
yang dikali 50%
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi
mendapatkan internal program
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
 Orang terduga manajemen 10
TBC adalah Puskesmas - Tercapai
orang yang (dasar 60% s.d.
kontak erat pengusulan- < 80%
dengan penjadwalan- nilainya
penderita TBC pelaksanaan- 5
dan atau yang monitoring- - Tercapai
menunjukkan evaluasi-tindak < 60%
gejala batuk ≥ 2 lanjut) nilainya
minggu diserta c. Persentase orang % orang 0
dengan gejala terduga TBC terduga
lainnya. mendapatkan TBC
 Pelayanan pelayanan mendapatk
orang terduga kesehatan sesuai an
TBC sesuai standar. pelayanan
standar (Jumlah orang sesuai
meliputi: terduga TBC standar
1) Pemeriksaan yang dilakukan dikali 50%
klinis pemeriksaan
meliputi penunjang
pemeriksaan dibagi jumlah
gejala dan orang terduga
tanda TBC dalam
2) Pemeriksaan kurun waktu
penunjang satu tahun di
adalah wilayah kerja
pemeriksaan Puskesmas,
dahak dikali 100%)
dan/atau
bakteriologis
dan/atau
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang
risiko
dengan
terinfeksi
a. Tersedia regulasi
internal program
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an
6) Transgender (Jumlah orang pelayanan
/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
 Pelayanan dengan risiko
kesehatan yang terinfeksi HIV
diberikan dalam 1 tahun di
kepada orang wilayah kerja
dengan risiko Puskesmas, dikali
terinfeksi HIV 100%)
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang
dilakukan
a. Tersedia regulasi
internal program
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Ibu Hamil sesuai manajemen 60% s.d.
standar meliputi: Puskesmas < 80%
1) Edukasi (dasar nilainya
pencegahan pengusulan- 5
dan penjadwalan- - Tercapai
pengendalian pelaksanaan- < 60%
penularan monitoring- nilainya
Hepatitis B evaluasi- 0
2) Deteksi dini tindaklanjut)
dilakukan c. Persentase ibu % ibu hamil
dengan hamil yang yang
pemeriksaan dilakukan dilakukan
Tes Cepat pemeriksaan pemeriksaa
HbSAg Hepatitis B. n Hepatitis
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu B dikali
Hepatitis B Hamil yang 50%
minimal 1 kali mendapatkan
selama pemeriksaan
kehamilan di Hepatitis B
fasilitas sesuai standar
pelayanan dibagi jumlah
kesehatan Ibu Hamil dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Pelayanan Puskesmas - Tercapai
kesehatan pada (dasar 60% s.d.
ODGJ berat sesuai pengusulan- < 80%
standar bagi penjadwalan- nilainya
psikotik akut dan pelaksanaan- 5
Skizofrenia monitoring- - Tercapai
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
meliputi: evaluasi-tindak < 60%
1) Pemeriksaan lanjut) nilainya
kesehatan jiwa c. Persentase ODGJ % ODGJ 0
meliputi berat yang berat yang
pemeriksaan mendapatkan mendapatk
status mental pelayanan an
dan wawancara kesehatan jiwa pelayanan
2) Edukasi sesuai standar. kesehatan
kepatuhan (Jumlah ODGJ jiwa sesuai
minum obat berat di wilayah standar
3) Rujukan jika kerja kab/kota dikali 50%
diperlukan yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU) di Panduan) - Tercapai
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Skrining faktor Puskesmas - Tercapai
resiko PTM (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan- < 80%
yang dilakukan penjadwalan- nilainya
minimal 1 kali pelaksanaan- 5
setahun monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi- < 60%
o pengukuran tindaklanjut) nilainya
TB, BB, c. Persentase orang % ODGJ 0
Lingkar usia ≥ 15 tahun, berat yang
Perut yang mendapatk
o pengukuran mendapatkan an
TD, pelayanan pelayanan
Pemeriksaan terpadu (PANDU) kesehatan
gula darah, di Puskesmas. jiwa sesuai
anamnesa (Jumlah orang standar
perilaku usia ≥ 15 tahun dikali 50%
beresiko yang
(merokok) mendapatkan
o penggunaan pelayanan
CHARTA terpadu (PANDU)
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
 Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah 10
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
 Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
seksual yang evaluasi-tindak
melakukan lanjut)
deteksi dini c. Persentase % wanita
kanker leher wanita usia 30 – usia 30 –
rahim dengan 50 tahun yang 50 tahun
IVA dan kanker sudah menikah yang sudah
payudara atau menikah
dengan berhubungan atau
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
SADANIS seksual yang berhubunga
 Tersedianya melakukan n seksual
SDM kesehatan deteksi dini yang
yang terlatih kanker leher melakukan
 Tindaklanjut rahim dengan deteksi dini
IVA positif IVA dan kanker kanker
dengan payudara dengan leher rahim
krioterapi di SADANIS. dengan IVA
FKTP atau (Jumlah wanita dan kanker
merujuk ke usia 30 – 50 payudara
FKTP yang tahun yang dengan
mempunyai sudah menikah SADANIS
krioterapi atau dikali 50%
 Rujukan ke berhubungan
FKRTL untuk seksual yang
kasus yang melakukan
tidak dapat deteksi dini
ditangani di kanker leher
FKTP rahim dengan
IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi
jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.

7 Penderita DM usia
15 tahun ke atas
a. Tersedia regulasi
internal program
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
program sesuai Tidak=0 ≥ 80%
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas 10
kesehatan DM (dasar - Tercapai
sesuai standar pengusulan- 60% s.d.
penjadwalan-
meliputi: < 80%
pelaksanaan-
1) Pengukuran monitoring- nilainya
gula darah evaluasi- 5
minimal 1 kali tindaklanjut) - Tercapai
sebulan di c. Persentase % penderita < 60%
fasilitas penderita DM DM usia 15 nilainya
pelayanan usia 15 tahun ke tahun ke 0
kesehatan atas yang atas yang
2) Edukasi mendapatkan mendapatk
perubahan gaya pelayanan sesuai an
hidup dana tau standar pelayanan
mutrisi (Jumlah sesuai
3) Terapi penderita DM standar
farmakologi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
yang
4) Melakukan mendapatkan
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
rujukan jika pelayanan
diperlukan kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase
penderita
a. Tersedia regulasi
internal program
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas - Tercapai
DO: (dasar 60% s.d.
Pelayanan pengusulan- < 80%
kesehatan penjadwalan- nilainya
hipertensi sesuai pelaksanaan- 5
standar meliputi: monitoring- - Tercapai
1) Pengukuran evaluasi-tindak < 60%
tekanan darah lanjut) nilainya
minimal 1 kali c. Persentase % penderita 0
sebulan di penderita Hipertensi ≥
fasilitas Hipertensi ≥ 15 15 tahun
pelayanan tahun yang yang
kesehatan mendapatkan mendapatk
2) Edukasi pelayanan an
perubahan gaya kesehatan sesuai pelayanan
hidup dan/atau standar kesehatan
kepatuhan (Jumlah sesuai
minum obat penderita standar
3) Terapi hipertensi usia ≥ dikali 50%
farmakologi 15 tahun yang
mendapakan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga
telah
yang a. Tersedia regulasi Ya=25%
dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
keluarga dan - Tercapai
DO: intervensi awal ≥ 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya
telah dikunjungi Pedoman, 10
dan diintervensi Panduan) - Tercapai
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
keluarga yang program sesuai Tidak=0 < 80%
telah mendapatkan manajemen nilainya
kunjungan Tim Puskesmas 5
Pembina Keluarga (dasar - Tercapai
yang memantau pengusulan- < 60%
kondisi kesehatan penjadwalan- nilainya
keluarga pelaksanaan- 0
berdasarkan 12 monitoring-
indikator keluarga evaluasi-tindak
sehat dan lanjut)
dilakukan c. Persentase % keluarga
intervensi awal keluarga yang yang telah
telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga
telah
yang
dikunjungi
a. Tersedia regulasi
internal PIS-PK
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.
dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya
sesuai dengan penjadwalan- 5
permasalahan pelaksanaan- - Tercapai
kesehatan yang monitoring- < 60%
ada di keluarga evaluasi-tindak nilainya
tersebut lanjut) 0
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga
indikator keluarga keluarga yang yang telah
sehat. telah dikunjungi dikunjungi
dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di
Puskesmas.
a. Tersedia regulasi
internal PIS-PK
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlah
an kriteria
10
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
 Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
 Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
 tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. Gemindu ( Gerakan Mobile 1. penline ( Pendaftaran 1.
Posbindu ) Online )
2. Pokemba ( Pemberian 2. 2.
Informasi Kesehatan dan
Makanan Tambahan )
3. Keripik Paru ( Kita Perangi 3. 3.
Penyakit Paru )
4. Jamila ( Jemput Antar 4. 4.
Pasien Melahirkan )

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya 45
2 Perencanaan Puskesmas 285
Penggerakan dan Pelaksanaan 60
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan 20
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 50
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 85
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit 30
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program 160

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1. Penyusunan Rencana Inovasi UKM, UKM dan
Manajemen

2.
Perbaikan Kenerja Puskesmas yang lebih
terarah sesuai Regulasi yang ada
3.
Optimalisasi Kinerja Tim
 4.

5. DST

Tim TPCB
Tanda tangan
1.
1. 1.

2.
2.
Nama tim TPMDK /
nomor telepon 3.
seluler 3.

4.
4.
5.

5.

2. Tanggal Pembinaan
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : MELAI TAHUN: 2023

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut