INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I.
IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/
Yang Melakukan pengisian
Instrumen

2. Nomor telepon seluler

3. Tanggal Pengisian

II.
IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas

2. Nomor Registrasi

3. Tanggal Pendirian

4. Alamat

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi

8. Nomor Telepon Puskesmas

dan Nomor Telepon
Whatsapp

11. Alamat e-mail dan website

III.
DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar
- -
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
- -
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
2. 1. Ya 2. Tidak
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
4. 1. Ya 2. Tidak
terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
5. 1. Ya 2. Tidak
badan air yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
6. 1. Ya 2. Tidak
patahan aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang

13. 1. Ya 2. Tidak
disabilitas yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14. 1. Ya 2. Tidak
bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15. 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. 1. Ya 2. Tidak
maksimal 60%
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2. 1. Ya 2. Tidak
maksimal 1,8
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal
3. 1. Ya 2. Tidak
15%
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
5. 1. Ya 2. Tidak
nyaman dan aman di semua bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
6. 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
7. 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan tidak 1. Ya 2. Tidak
melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
9. 1. Ya 2. Tidak
tidak pengap dan tidak berbau
 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
10. 1. Ya 2. Tidak
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. 1. Ya 2. Tidak
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
12. 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
14. 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
15. 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
21. 1. Ya 2. Tidak
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
123. 1. Ya 2. Tidak
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi ,
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. 1. Ya 2. Tidak
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26. 1. Ya 2. Tidak
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27. 1. Ya 2. Tidak
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
29. 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
30. 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34. 1. Ya 2. Tidak
keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35. 1. Ya 2. Tidak
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak

38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak

Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak
lengkap
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada

41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada

 l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada

e. Ruang Penyelenggaraan makanan
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan
1. Ada 2. Tidak Ada
untuk dapat digunakan oleh penyandang
disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada

n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
1. Ya 2. Tidak
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan
ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

 Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi

di Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih 1. Ya 2. Tidak
serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya : Sumur BOR
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per

1. Ya 2. Tidak
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
1. Ya 2. Tidak
mengeringkan tangan di dekat wastafel
 Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 7000 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel

1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit
1. Ada 2. Tidak
Gawat Darurat

d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak

e. Pemanggilan pasien terdengar
1. Ya 2. Tidak
dengan jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian
1. Ya 2. Tidak
menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
1. Ya 2. Tidak
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
 Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
1.Ada 2. Tidak
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2. Tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar
1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,
atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan
Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120
cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di
lantai atas untuk pelayanan), sesuai
ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda
4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD
/ Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit

c. Roda-2: Standar/Trail:...........Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi

1. Ya 2. Tidak
baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai
 perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi
baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai 1. Ya 2. Tidak
alat kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar
rujukan RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
 3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
32. 1. Ya 2. Tidak
peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33. 1. Ya 2. Tidak
yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35. 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………

Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas

Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) Sopir
TOTAL
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self

1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya

rumusan upaya inovasi Saudara?
perbaikan/peningkatan kinerja
untuk mencapai target kinerja &
mutu layanan Puskesmas pada
waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja & mutu
layanan Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan sebelumnya.
 3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
2. 0,500-0,800
tahun ….
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I.
PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan 60 % s.d. <
bangunan Puskesmas yang 5
80 %
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. <
prasarana Puskesmas yang 5
80 %
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. <
peralatan Puskesmas yang 5
80 %
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
80% -
<100% obat
di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: Hanya
1. SOP Pengendalian tersedia
Ketersediaan satu
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dimanfaatk
10
Aplikasi Sisrute dalam an secara
proses rujukan pasien ke rutin (>50
FKRTL atau ke FKTP kasus
lainnya pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
5
2019 tentang Sistem sesuai
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
 Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80

II.
PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen

Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun 10
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
analisis masalah berjalan. Tahun berjalan Tidak ada
kesehatan untuk akan disebut sebagai dokumen 0
memenuhi tahun N. perencanaan
kebutuhan &
harapan
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan Dilakukan

penyesuaian Rencana penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan
tahun N berdasarkan dari RUK tahun
ketersediaan sumber daya N menjadi RPK
yang dialokasikan untuk tahun N
Puskesmas (APBN, APBD, berdasarkan
Dana Kapitasi, dana lain), ketersediaan 10
jika terdapat sumber daya
ketidaksesuaian antara yang
usulan anggaran dengan dialokasikan
anggaran yang diterima untuk
oleh Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)
Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
5
disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan 0
sumber daya
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
 antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara RPK disusun

rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan 10
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
mendapatkan 10
persetujuan
rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA tahun
N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang
(N+1)
 Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
10
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
5
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
5
pelayanan Puskesmas dan menggunakan
hal yang perlu diperbaiki, kuesioner yang
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
 umpan balik
masyarakat

Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD
SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan hasil
Musrenbang Desa/ MMD yang
Kelurahan; membutuhkan
10
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
5
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
0
atau forum
MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha 10
Puskesmas n yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang
Desa/Keluraha 5
n, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil
0
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas, dan
program untuk diolah dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil penanggung
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan untuk diolah
rutin untuk keterpaduan dan dianalisis.
10
lintas program dalam Hasil analisis
usulan kegiatan dibahas dalam
Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan dengan lintas
notulen. sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
 Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
Musrenbangkab musrenbangkab 10
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
musrenbangkab 5
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan 10
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatkan 0
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
Puskesmas
sumber daya a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
yang optimal prasarana, alat
dari 5
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
kesehatan masyarakat di setiap 5
seluruh wilayah kerja pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas
 b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi
lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
(1) Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP terpenuhi dalam
memenuhi semua unsur setiap 5
kegiatan sebagai berikut: pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi

Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
10
terdokumentasik peta jabatan ABK dan peta
an dalam RUK jabatan
dan RPK juga Dibuat formasi,
mencakup tetapi tidak
pengelolaan berdasarkan 5
sumber daya ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan
10
dengan ABK dibuktikan SDM Kesehatan
dalam bentuk dokumen sesuai dengan
ABK
Ada
Perencanaan
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan ABK
Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak
dilakukan Puskesmas lanjut yang
terhadap hasil dokumen dilakukan 10
perencanaan kebutuhan sesuai rencana
SDM Kesehatan yang yang disusun
telah disusun (baik Ada tindak
usulan penambahan atau lanjut yang
redistribusi tenaga) dilakukan, tidak 10
sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada
0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
tahun 2018, dan PMK 54 Ada
tahun 2015 (jenis perencanaan
lengkap, Jumlah cukup & kebutuhan
kondisi alat, jenis lengkap peralatan 5
tetapi jumlah masih Puskesmas,
kurang, jenis & jumlah tidak sesuai
masih kurang,dsb) persyaratan

Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen tidak ada
perencanaan peralatan dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
 Ada
perencanaan
kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana tidak ada
prasarana Puskesmas dokumen tindak 0
sesuai rencana yang lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat 10
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290

 III.
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, -
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang Memenu
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: hi semua kriteria
dipandu dengan ● Kebijakan, nilai 10
kebijakan, ● Manual Mutu - Bila salah
pedoman, dan ● RUK atau rencana satu kriteria
prosedur yang jelas strategis 5 Tahunan tidak terpenuhi
● PTP (RUK dan RPK) nilai 5
tahunan -Tidak
● Pedoman/Panduan memenuhi
● KAK semua kriteria,
● SOP nilai 0
● Pengendalian Dokumen
● Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
● Terkait UKM dan UKP,
lihat dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal -
kegiatan di pelaksanaan kegiatan Memenu
Puskesmas Puskesmas hi semua kriteria
mempunyai jadwal 2. Tersedia bukti nilai 10
yang jelas dan sosialisasi jadwal, kepada: - Bila salah
disosialisasikan ke ● Lintas program dengan bukti satu kriteria
sasaran adanya dokumen kesepakatan tidak terpenuhi
keterpaduan lintas program nilai 5
● Lintas sektor terkait, dengan - Tidak ada nilai
bukti adanya dokumen 0
dukungan pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
● Sasaran/masyarakat dengan
bukti dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari sasaran -
kegiatan di Puskesmas: Memenu
mendapatkan ● Lintas program dengan hi semua kriteria
dukungan dari bukti adanya kesepakatan nilai 10
lintas program, keterpaduan lintas program -
lintas sektor dan ● Lintas sektor terkait, Memenu
masyarakat dengan bukti adanya dukungan hi sebagian
sasaran di pemecahan masalah yang kriteria nilai 5
Puskesmas penyebab dan latar belakangnya - Tidak ada nilai
diluar kendali Puskesmas 0
● Masyarakat dengan
bukti adanya peran serta aktif
 masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan -
kegiatan di monitoring kegiatan Puskesmas Memenu
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan hi semua kriteria
dimonitor oleh penanggung jawab terkait. nilai 10
Kepala Puskesmas 2. Tersedia analisis hasil -
dan penanggung monitoring pelaksanaan Memenu
jawab terkait. kegiatan dan rumusan rencana hi sebagian
tindak lanjutnya yang dilakukan kriteria nilai 5
oleh penanggung jawab terkait, - Tidak ada nilai
yang dilihat dari laporan 0
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh -
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan Memenu
memperoleh umpan balik dari masyarakat hi semua kriteria
masukan dari tentang layanan yang nilai 10
pelanggan/sasara diterimanya, yaitu -
n mengenai 1. Secara pasif, melalui Memenu
kualitas dan kotak saran, SMS Center, hi sebagian
kepuasan Hotline, Media Sosial, FB, dll kriteria nilai 5
terhadap 2. Secara aktif melalui - Tidak ada
pelaksanaan antara lain: survei kepuasan nilai 0
kegiatan pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik)
atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan
pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya -
perbaikan yang perbaikan/ Memenu
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan yang hi semua kriteria
Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas nilai 10
terhadap masalah untuk -
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan Memenu
dianggap penting kinerja/kualitas dan hi sebagian
atau prioritas mengurangi risiko/potensi kriteria nilai 5
untuk diperbaiki risiko akibat kesenjangan - Tidak ada
berdasarkan kinerja dan mutu pelayanan memenuhi
masukan misalnya dengan memperbaiki kriteria nilai 0
pengguna sarana prasarana, perbaikan
layanan/ metode, perbaikan dokumen-
pelanggan/dinas dokumen acuan, perbaikan alur
kesehatan pelayanan, dan lain-lain
kabupaten/kota mengacu pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan prioritas
perma-salahan yang ada.
 3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak lanjut
dari umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung jawab
program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV.
PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil pelayanan kesehatan
Puskesmas pencapaian pelaksanaan ≥ 91% dan cakupan
Pelayanan Kesehatan dan hasil manajemen ≥
Manajemen Puskesmas 8,5 nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk kategori pelayanan kesehatan
baik bila tingkat pencapaian < 91%, hasil
hasil pelaksanaan pelayanan manajemen ≥ 8,5
kesehatan > 91% dan atau aspek
cakupan hasil manajemen ≥ pelayanan kesehatan
8,5 ≥ 91% dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan kesehatan
< 91%, hasil
manajemen < 8,5
nilai 0
 2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat
Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik secara
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan tertulis dan tepat
diberikan umpan umpan balik terhadap waktu, nilai 10
balik (feedback) penilaian kinerja Puskesmas - Bila terdapat
dalam bentuk tertulis setiap umpan balik secara
akhir tahun berjalan atau tertulis tetapi tidak
pada awal tahun berikutnya tepat waktu, nilai 5
- Bila tidak
terdapat umpan
balik secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20

V.
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi
pengukuran indikator mutu secara semua kriteria, nilai
indikator mutu periodik sesuai dengan 10
ketentuan yang ditetapkan - Memenuhi
oleh kepala Puskesmas. sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak
memenuhi kriteria,
nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi

internal (audit plan) semua kriteria, nilai
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya 10
audit
untuk memantau internal sesuai rencana - Memenuhi
mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan sebagian
tindak kriteria,
puskesmas lanjut audit internal nilai 5
4. Disusun -
laporan Tidak
pelaksanaan audit internal memenuhi semua
kriteria, nilai 0
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi
mutu (pertemuan pertemuan tinjauan semua kriteria, nilai
tinjauan manajemen 10
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan - Memenuhi
sebagai wadah tinjauan manajemen sebagian kriteria,
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak lanjut nilai 5
minimal setiap pertemuan tinjauan - Tidak
semester manajemen memenuhi semua
kriteria, nilai 0

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi

PPS (Perencanaan rekomendasi survey semua kriteria nilai
Program Strategi) akreditasi 10
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak - Memenuhi
upaya perbaikan lanjut PPS yang sudah sebagian kriteria
dan peningkatan disusun nilai 5
mutu secara 3. Dilakukan evaluasi tindak - Tidak
berkesinambunga lanjut PPS memenuhi semua
n kriteria, nilai 0
 5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan
Pasien tepat waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50

VI.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT

a. A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR b.

1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanaka

budaya cuci melaksanakan sesuai dengan n sesuai SOP, nilai
tangan dan SOP. 10
tersedia sarana - Dilaksanaka
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: n tidak sesuai SOP,
tangan ● Memenuhi standar nilai 5
● Tidak memenuhi - Tidak ada
standar SOP, nilai 0
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanaka
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan n sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanaka
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: n tidak sesuai SOP,
mata/google, dll) ● di unit Laboratorium, nilai 5
ketika melakukan ● Ruang Persalinan, - Tidak ada
tindakan/kegiata ● Ruang Tindakan, SOP, nilai 0
n tertentu ● Ruang Sterilisasi,
● Poli Gigi,
● Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanaka
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan n sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanaka
n tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) IKL dan
lingkungan Puskesmas (dilakukan rekomendasi
minimal 1 kali setahun) ditindaklanjuti, nilai
10
- Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai
5
 - Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi
Limbah Medis pengelolaan limbah medis semua kriteria, nilai
(termasuk dalam di Puskesmas 10
IKL) 1. Ada pemilahan - Memenuhi
limbah medis dan non sebagian kriteria
medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan - Tidak
ke warna kantong yang memenuhi semua
sesuai kriteria, nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah
ditempatkan di TPS B3
berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja sama
dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanaka
kesehatan 1. Ada/tidak ada n sesuai SOP, nilai
petugas kebijakan dan SOP dan 10
a. Tata lainnya - Dilaksanaka
laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau n tidak sesuai SOP,
b. Tata tidak nilai 5
laksana pajanan - Tidak ada
bahan infeksius SOP, nilai 0
di tempat kerja
c. Langkah
dasar tata
laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanaka
1. Ada Kebijakan, SOP, n sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk memisahkan 10
pasien infeksius dengan - Dilaksanaka
pasien non infeksius, misal n tidak sesuai SOP,
ruang TB, ruang isolasi nilai 5
untuk rawat inap - Tidak ada
2. Dilaksanakan atau SOP, nilai 0
tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanaka
● Ada kebijakan, SOP n sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
● Dilaksanakan atau - Dilaksanaka
tidak n tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanaka
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan n sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
 - Dilaksanaka
n tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanaka
n sesuai SOP, nilai
10
Kewaspadaan Memiliki SOP dan
- Dilaksanaka
1 transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan
n tidak sesuai SOP,
kontak SOP
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanaka
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan n sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanaka
n tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanaka
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan n sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanaka
n tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII.
PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
KRITERIA SKORING
ASSES VALIDASI
MENT
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu ≥ 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan
melihat ke sistem SKDR < 60%, nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Ketepatan
berjalan. Koordinasi dengan 60% s.d. < 80%,
tenaga surveilans nilai 5
kabupaten/kota untuk - Ketepatan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada,
penyakit KLB di Puskesmas nilai 0
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30
VIII.
CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal (SK, SOP,
antenatal sesuai
Pedoman, Panduan)
standar. Ya=25% - Ter
b. Pelaksanaan
program sesuai Tidak=0 capai ≥
DO: manajemen 80%
Pelayanan Puskesmas (dasar nilainya
antenatal sesuai pengusulan- 10
standar yaitu ibu penjadwalan- - Ter
hamil yang pelaksanaan-
mendapatkan capai 60%
monitoring-
pelayanan paling evaluasi-tindak s.d. < 80%
sedikit 4 kali lanjut) nilainya 5
selama c. Persentase % ibu hamil - Ter
kehamilannya ibu hamil yang mendapat- capai <
dengan distribusi mendapatkan kan 60%
waktu yaitu 1 kali pelayanan sesuai
pelayanan nilainya 0
pada trimester ke- standar.
1, 1 kali pada (Jumlah ibu hamil antenatal
trimester ke-2, yang mendapatkan sesuai
dan 2 kali pada pelayanan standar
trimester ke-3 antenatal sesuai dikali 50%
standar dibagi
dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumlah

memperoleh regulasi internal Tidak=0 an kriteria
pelayanan neonatal program pelayanan a, b dan c
bayi baru lahir (SK,
esensial.
SOP, Pedoman,
Panduan) - Ter
DO: b. Pelaksanaa Ya=25% capai ≥
Jumlah bayi baru n program sesuai Tidak=0 80%
baru lahir yang manajemen - Ter
mendapatkan Puskesmas (dasar capai 60%
pelayanan neonatal pengusulan- s.d. < 80%
esensial sesuai penjadwalan-
standar meliputi nilainya 5
pelaksanaan-
pada saat lahir (0 – monitoring- - Ter
6 jam) dan setelah evaluasi- capai <
lahir (6 jam – 28 tindaklanjut) 60%
hari) terdiri dari: c. Persentase % bayi baru nilainya 0
● Saat lahir (0-6 bayi baru lahir yang lahir
jam) mendapatkan mendapatk
1) Perawatan pelayanan neonatal
an
neonatal 0-30 detik esensial sesuai
2) Perawatan standar. pelayanan
neonatal 30 detik – (Jumlah bayi baru neonatal
90 menit lahir yang esensial
3) Perawatan mendapatkan sesuai
neonatal 90 menit – pelayanan neonatal standar
6 jam esensial sesuai dikali 50%
 ● Setelah lahir (6 standar dibagi
jam – 28 hari) dengan jumlah bayi
1) Kunjungan baru lahir yang ada
Neonatal 1 (6 – 48 di wilayah kerja
jam) Puskesmas, dikali
2) Kunjungan 100%)
Neonatal 2 (3 hari –
7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8 hari –
28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
memperoleh regulasi internal Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai program pelayanan a, b dan c
standar. bayi baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Ter
DO: Panduan) capai ≥
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 nilainya
pelayanan sesuai manajemen 10
standar meliputi: - Ter
Puskesmas (dasar
1) Menjaga capai 60%
pengusulan-
bayi tetap hangat s.d. < 80%
penjadwalan-
2) Mengisap nilainya 5
pelaksanaan-
lendir dari mulut - Ter
monitoring-evaluasi-
dan hidung (jika capai <
tindak lanjut)
60%
perlu) c. Persentase % bayi baru nilainya 0
3) Keringkan bayi baru lahir yang lahir
4) Memantau mendapatkan mendapatk
tanda bahaya pelayanan sesuai
an
standar.
5) Klem, pelayanan
(Jumlah bayi baru
potong dan ikat neonatal
lahir yang
tali pusat tanpa esensial
mendapatkan
membubuhi sesuai
pelayanan sesuai
apapun, kira-kira standar
standar dibagi
2 menit* setelah dikali 50%
dengan jumlah bayi
lahir
baru lahir yang ada
6) Melakukan
di wilayah kerja
Inisiasi Menyusu
Puskesmas, dikali
Dini
100%)
7) Memberika
n suntikan vitamin
K1 1 mg
intramuskular, di
paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberika
n salep mata
antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi
imunisasi Hepatitis
B 0,5 mL
 intramuskular, di
paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
imunisasi dasar regulasi internal Tidak=0 an kriteria
lengkap. program imunisasi a, b dan c
dasar lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Ter
● Jumlah Panduan) capai ≥
bayi yang b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
mendapatkan program sesuai Tidak=0 nilainya
imunisasi dasar manajemen 10
lengkap adalah Puskesmas (dasar - Ter
jumlah bayi yang pengusulan- capai 60%
telah berusia 9-11 penjadwalan- s.d. < 80%
bulan di wilayah pelaksanaan- nilainya 5
kerja Puskesmas monitoring-evaluasi- - Ter
dalam waktu 1 tindak lanjut) capai <
tahun telah c. Persentase % bayi 60%
mendapatkan bayi yang mendapat- nilainya 0
imunisasi dasar mendapatkan kan
lengkap meliputi: imunisasi dasar
imunisasi
lengkap.
1) Hb0 1 kali dasar
(Jumlah bayi yang
2) BCG 1 kali telah mendapatkan lengkap
3) Polio tetes 4 imunisasi dikali 50%
dasar
kali lengkap dibagi
4) DPT-HB-
Jumlah bayi berusia
HIB 3 kali
9-11 bulan dalam 1
5) Campak
tahun dalam wilayah
1 kali
kerja Puskesmas,
6) Rubella
dikali 100%)
1 kali
● Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada
kohort bayi dan
atau buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk b. Tersedia Ya=25% Penjumlah
yang mendapatkan regulasi internal Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai program a, b dan c
standar di penanganan balita
Puskesmas gizi buruk (SK, SOP, - Ter
Pedoman, Panduan) capai ≥
DO: c. Pelaksanaan Ya=25% 80%
Tata laksana anak program sesuai Tidak=0 nilainya
balita dengan manajemen 10
BB/TB< -3 SD dan Puskesmas (dasar - Ter
atau dengan gejala pengusulan- capai 60%
klinis yang dirawat penjadwalan-
 inap maupun pelaksanaan- s.d. < 80%
rawat jalan di monitoring-evaluasi- nilainya 5
fasilitas pelayanan tindak lanjut) - Ter
kesehatan atau d. Persentase % balita gizi capai <
masyarakat sesuai balita gizi buruk buruk yang 60%
dengan standar yang mendapatkan mendapatk nilainya 0
Tata Laksana Gizi penanganan sesuai an
Buruk (TAGB) standar. penangana
(Jumlah kasus balita n sesuai
gizi buruk yang standar
mendapatkan dikali 50%
penanganan sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus
balita gizi buruk
yang ditemukan
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
mendapatkan regulasi internal Tidak=0 an kriteria
pelayanan program TBC (SK, a, b dan c
kesehatan sesuai SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Ter
capai ≥
DO: 80%
● Orang nilainya
terduga TBC 10
adalah orang yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Ter
kontak erat dengan program sesuai Tidak=0 capai 60%
penderita TBC dan manajemen s.d. < 80%
atau yang Puskesmas (dasar nilainya 5
menunjukkan pengusulan- - Ter
gejala batuk ≥ 2 penjadwalan- capai <
minggu diserta pelaksanaan- 60%
dengan gejala monitoring-evaluasi- nilainya 0
lainnya. tindak lanjut)
● Pelayanan c. Persentase % orang
orang terduga TBC orang terduga TBC terduga
sesuai standar mendapatkan TBC
meliputi: pelayanan mendapatk
1) Pemeriksaa n kesehatan sesuai an
klinis meliputi standar. pelayanan
pemeriksaan gejala (Jumlah orang sesuai
dan tanda terduga TBC yang standar
2) Pemeriksaa dilakukan dikali 50%
n penunjang pemeriksaan
adalah penunjang dibagi
pemeriksaan jumlah orang
dahak dan/atau terduga TBC dalam
bakteriologis kurun waktu satu
dan/atau tahun di wilayah
radiologis kerja Puskesmas,
dikali 100%)
 3) Edukasi
perilaku berisiko
dan pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi regulasi internal Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan program HIV (SK, a, b dan c
pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Ter
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% capai ≥
program sesuai Tidak=0 80%
DO: manajemen nilainya
● Orang Puskesmas (dasar 10
dengan risiko pengusulan- - Ter
terinfeksi HIV penjadwalan- capai 60%
adalah pelaksanaan- s.d. < 80%
1) Ibu hamil monitoring-evaluasi- nilainya 5
2) Pasien TBC tindak lanjut) - Ter
3) Pasien c. Persentase % orang capai <
Infeksi Menular orang dengan risiko dengan 60%
Seksual (IMS) terinfeksi HIV risiko nilainya 0
4) Penjaja mendapatkan terinfeksi
seks pelayanan HIV
5) Lelaki yang kesehatan sesuai mendapatk
berhubungan seks standar an
dengan lelaki (Jumlah orang pelayanan
6) Transgende dengan risiko kesehatan
r/waria terinfeksi HIV yang sesuai
7) Pengguna mendapatkan standar
napza suntik pelayanan sesuai dikali 50%
8) Warga standar dibagi
binaan jumlah orang
Pemasyarakatan dengan risiko
● Pelayanan terinfeksi HIV dalam
kesehatan yang 1 tahun di wilayah
diberikan kepada kerja Puskesmas,
orang dengan dikali 100%)
risiko terinfeksi
HIV sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku berisiko
dan pencegahan
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksaan Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
dilakukan regulasi internal Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan program a, b dan c
Hepatitis B. pemeriksaan
Hepatitis B pada ibu - Ter
DO: hamil (SK, SOP, capai ≥
Pemeriksaan Pedoman, Panduan) 80%
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 10
manajemen
 Ibu Hamil sesuai Puskesmas (dasar - Ter
standar meliputi: pengusulan- capai 60%
1) Edukasi penjadwalan- s.d. < 80%
pencegahan dan pelaksanaan- nilainya 5
pengendalian monitoring-evaluasi- - Ter
penularan tindaklanjut) capai <
Hepatitis B c. Persentase % ibu hamil 60%
2) Deteksi dini ibu hamil yang yang nilainya 0
dilakukan dengan dilakukan dilakukan
pemeriksaan Tes pemeriksaan pemeriksaa
Cepat HbSAg Hepatitis B. n Hepatitis
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu Hamil B dikali
Hepatitis B yang mendapatkan 50%
minimal 1 kali pemeriksaan
selama kehamilan Hepatitis B sesuai
di fasilitas standar dibagi
pelayanan jumlah Ibu Hamil
kesehatan dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
berat yang regulasi internal Tidak=0 an kriteria
mendapatkan program ODGJ Berat a, b dan c
pelayanan (SK, SOP, Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Ter
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% capai ≥
program sesuai Tidak=0 80%
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas (dasar 10
kesehatan pada pengusulan- - Ter
ODGJ berat sesuai penjadwalan- capai 60%
standar bagi pelaksanaan- s.d. < 80%
psikotik akut dan monitoring-evaluasi- nilainya 5
Skizofrenia tindak lanjut) - Ter
meliputi: c. Persentase % ODGJ capai <
1) Pemeriksaa ODGJ berat yang berat yang 60%
n kesehatan jiwa mendapatkan mendapatk nilainya 0
meliputi pelayanan an
pemeriksaan kesehatan jiwa pelayanan
status mental dan sesuai standar. kesehatan
wawancara (Jumlah ODGJ berat jiwa sesuai
2) Edukasi di wilayah kerja standar
kepatuhan minum kab/kota yang dikali 50%
obat mendapatkan
3) Rujukan pelayanan
jika diperlukan kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
tahun, yang regulasi internal Tidak=0 an kriteria
mendapatkan program PANDU a, b dan c
 pelayanan terpadu PTM (SK, SOP,
(PANDU) di Pedoman, Panduan) - Ter
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% capai ≥
program sesuai Tidak=0 80%
DO: manajemen nilainya
● Skrining Puskesmas (dasar 10
faktor resiko PTM pengusulan- - Ter
adalah skrining penjadwalan- capai 60%
yang dilakukan pelaksanaan- s.d. < 80%
minimal 1 kali monitoring-evaluasi- nilainya 5
setahun meliputi: tindaklanjut) - Ter
o pengukura c. Persentase % ODGJ capai <
n TB, BB, Lingkar orang usia ≥ 15 berat yang 60%
Perut tahun, yang mendapatk nilainya 0
o
pengukura mendapatkan an
n TD, Pemeriksaan pelayanan terpadu pelayanan
gula darah, (PANDU) di kesehatan
anamnesa perilaku Puskesmas. jiwa sesuai
beresiko (merokok) (Jumlah orang usia ≥ standar
o
penggunaa 15 tahun yang dikali 50%
n CHARTA mendapatkan
PREDIKSI PTM pelayanan terpadu
● Membina (PANDU) di
Posbindu di Puskesmas dibagi
wilayah kerjanya jumlah orang usia ≥
● Tindak 15 tahun di wilayah
lanjut hasil kerja Puskesmas,
skrining kesehatan dikali 100%).
meliputi:
o
Penangana
n sesuai standard
o
Konseling
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
o
memberika
n penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
50 tahun yang regulasi internal Tidak=0 an kriteria
sudah menikah program deteksi dini a, b dan c
atau kanker leher rahim
berhubungan dengan IVA dan - Ter
seksual yang kanker payudara capai ≥
melakukan deteksi dengan SADANIS 80%
dini kanker leher (SK, SOP, Pedoman, nilainya
rahim dengan IVA Panduan) 10
dan kanker b. Pelaksanaan Ya=25% - Ter
payudara dengan program sesuai Tidak=0 capai 60%
SADANIS. manajemen s.d. < 80%
Puskesmas (dasar nilainya 5
DO: pengusulan- - Ter
● Jumlah penjadwalan- capai <
wanita usia 30 – 50 pelaksanaan-
tahun yang sudah
 menikah atau monitoring-evaluasi- 60%
berhubungan tindak lanjut) nilainya 0
seksual yang c. Persentase % wanita
melakukan deteksi wanita usia 30 – 50 usia 30 – 50
dini kanker leher tahun yang sudah tahun yang
rahim dengan IVA menikah atau sudah
dan kanker berhubungan menikah
payudara dengan seksual yang atau
SADANIS melakukan deteksi berhubunga
● Tersedianya dini kanker leher n seksual
SDM kesehatan rahim dengan IVA yang
yang terlatih dan kanker melakukan
● Tindaklanju payudara dengan deteksi dini
t IVA positif SADANIS. kanker
dengan krioterapi (Jumlah wanita usia leher rahim
di FKTP atau 30 – 50 tahun yang dengan IVA
merujuk ke sudah menikah atau dan kanker
FKTP yang berhubungan payudara
mempunyai seksual yang dengan
krioterapi melakukan deteksi SADANIS
● Rujukan ke dini kanker leher dikali 50%
FKRTL untuk rahim dengan IVA
kasus yang tidak dan kanker
dapat ditangani di payudara dengan
FKTP SADANIS dibagi
jumlah wanita usia
30 – 50 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%.

7 Penderita DM usia a. Tersedia Ya=25% Penjumlah

15 tahun ke atas regulasi internal Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan program DM (SK, a, b dan c
SOP, Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. Ya=25% - Ter
b. Pelaksanaan
program sesuai Tidak=0 capai ≥
DO: manajemen 80%
Pelayanan Puskesmas (dasar nilainya
kesehatan DM pengusulan- 10
sesuai standar penjadwalan- - Ter
pelaksanaan-
meliputi: capai 60%
monitoring-evaluasi-
1) Pengukura tindaklanjut) s.d. < 80%
n gula darah c. Persentase % penderita nilainya 5
minimal 1 kali penderita DM usia DM usia 15 - Ter
sebulan di fasilitas 15 tahun ke atas tahun ke capai <
pelayanan yang mendapatkan atas yang 60%
kesehatan pelayanan sesuai mendapatk nilainya 0
2) Edukasi standar an
perubahan gaya (Jumlah penderita pelayanan
hidup dana tau DM usia ≥ 15 tahun sesuai
mutrisi yang mendapatkan standar
3) Terapi pelayanan
dikali 50%
farmakologi kesehatan sesuai
standar dibagi
4) Melakukan
jumlah penderita
rujukan jika DM usia ≥ 15 tahun
diperlukan dalam 1 tahun di
wilayah kerja
 Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumlah

penderita regulasi internal Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 program Hipertensi a, b dan c
tahun yang (SK, SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Ter
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% capai ≥
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 80%
standar. manajemen nilainya
Puskesmas (dasar 10
DO: pengusulan- - Ter
Pelayanan penjadwalan- capai 60%
kesehatan pelaksanaan- s.d. < 80%
hipertensi sesuai monitoring-evaluasi- nilainya 5
standar meliputi: tindak lanjut) - Ter
1) Pengukura n c. Persentase % penderita capai <
tekanan darah penderita Hipertensi Hipertensi ≥ 60%
minimal 1 kali ≥ 15 tahun yang 15 tahun nilainya 0
sebulan di fasilitas mendapatkan yang
pelayanan pelayanan mendapatk
kesehatan kesehatan sesuai an
2) Edukasi standar pelayanan
perubahan gaya (Jumlah penderita kesehatan
hidup dan/atau hipertensi usia ≥ 15 sesuai
kepatuhan minum tahun yang standar
obat mendapakan dikali 50%
3) Terapi pelayanan
farmakologi kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi regulasi internal Tidak=0 an kriteria
dan intervensi PIS- PK a, b dan c
awal. terkait
kunjungan keluarga - Ter
DO: dan intervensi awal capai ≥
Keluarga yang (SK, SOP, Pedoman, 80%
telah dikunjungi Panduan) nilainya
dan diintervensi b. Pelaksanaan Ya=25% 10
awal adalah program sesuai Tidak=0 - Ter
keluarga yang manajemen capai 60%
telah mendapatkan Puskesmas (dasar s.d. < 80%
kunjungan Tim pengusulan- nilainya 5
Pembina Keluarga penjadwalan- - Ter
yang memantau pelaksanaan- capai <
kondisi kesehatan monitoring-evaluasi- 60%
keluarga tindak lanjut) nilainya 0
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga
indikator keluarga keluarga yang telah yang telah
sehat dan dikunjungi dan dikunjungi
diintervensi awal dan
 dilakukan (Jumlah keluarga intervensi
intervensi awal yang telah awal dikali
dikunjungi dan 50%
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi regulasi internal Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan PIS- PK terkait a, b dan c
intervensi lanjut intervensi lanjut
DO: (SK, SOP, - Ter
Keluarga yang Pedoman, Panduan) capai ≥
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 nilainya
awal direncanakan manajemen 10
Puskesmas untuk Puskesmas (dasar - Ter
dilakukan pengusulan- capai 60%
intervensi lanjut penjadwalan- s.d. < 80%
sesuai dengan pelaksanaan- nilainya 5
permasalahan monitoring-evaluasi- - Ter
kesehatan yang tindak lanjut) capai <
ada di keluarga c. Persentase % keluarga 60%
tersebut keluarga yang telah yang telah nilainya 0
berdasarkan 12 dikunjungi dan dikunjungi
indikator keluarga dilakukan intervensi dan
sehat. lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100% Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. regulasi internal Tidak=0 an kriteria
PIS- PK a, b dan c
DO: terkait
● Peningkata peningkatan IKS - Ter
n IKS di Puskesmas (SK, SOP, Pedoman, capai ≥
merupakan kondisi Panduan) 80%
dimana nilai IKS nilainya
wilayah Puskesmas 10
pada saat b. Pelaksanaan Ya=25% - Ter
dilakukan program sesuai Tidak=0 capai 60%
monitoring dan manajemen s.d. < 80%
evaluasi lebih Puskesmas (dasar nilainya 5
tinggi pengusulan- - Ter
dibandingkan penjadwalan- capai <
dengan nilai IKS pelaksanaan- 60%
sebelumnya (dalam monitoring-evaluasi- nilainya 0
tindaklanjut)
 rentang waktu Adanya peningkatan • IKS
minimal 6 bulan) IKS dibandingkan meningkat
● Penilaian dengan tahun = 50%
peningkatan IKS sebelumnya atau • IKS
dilakukan jika periode evaluasi tetap = 25%
cakupan sebelumnya • IKS
kunjungan turun = 0
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja
dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1.
Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran,
dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2.
Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3.
Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya
2 Perencanaan Puskesmas
Penggerakan dan Pelaksanaan
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1.
Baik
2.
Cukup
3.
Kurang
Interpretasi
1.
Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2.
Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3.
Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB
Tandatangan
1.
Nama tim TPCB 5. 1.
/ nomor telepon
seluler 2.

3.

4.

Tanggal 5.
2.
Pembinaan
6.
 PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS TAHUN 2023

PUSKESMAS : Jambi

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :

ANGGOTA TPCB : 1. Jonni Aryanto, SKM, MKM
2. Yulia, SKM, MKM
3. Rosanti Kamella, S.Keb
4. Juminah, SKM
5. Pri Hendriyanto, AMF
6. Nurfitriani, AMKL
NAMA CLUSTER BINAAN : Sultan Thaha

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Petugas belum Lakukan
Belum pernah Perlu sosialisasi Sosialisasi dan
memahami pengukuran dan
1 12 -07-2023 INM melakukan & pendampingan Pelajari INM dan IKP pendampingan 01 – 08 - 2023
pengukuran laporkan INM dan
pengukuran INM indikator INM pengukuran INM IKP pengukuran INM
Belum Petugas belum Perlu sosialisasi
Lakukan
Penyusunan dilakukan memahami tata & pendampingan Pelajari pedoman tata Sosialisasi dan
penyusunan sesuai
2 15 -09-2023 Dokumen penyusunan naskah penyusunan naskah dan penyusnan pendampingan 15 – 10 -2023
pedoman tata
Akreditasi KAK sesuai penyusunan dokumen KAK penyusunan KAK
pedoman dokumen akreditasi naskah

Sengeti, 12 Juli 2023

Ketua TPCB,

Jonni Ariyanto, SKM, MKM

NIP. 197506171995021001
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut