PEMERIKSAAN IVA

Nomor : 440/C/VII/SOP/7/2016/00...
DAFTAR Terbit ke : 01
TILIK No.Revisi : 00
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Dinkes Kab. Halaman : 1 dari 1
Pekalongan Puskesmas Tirto 1

Ditetapkan Kepala dr. Endah Winarti, M.Kes

Puskesmas Tirto 1 NIP.19670201 200212 2 002

Unit :…………………………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………

Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas memposisikan pasien dengan posisi litotomi pada
meja gynekologi dan dipakaikan selimut?
2. Apakah petugas menghidupkan lampu sorot, arahkan pada bagian
yang akan diperiksa?
3. Apakah petugas mencucui tangan dengan air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk?
4. Apakah petugas memakai sarung tangan steril
5. Apakah petugas memasang speculum dan menyesuaikan sehingga
seluruh leher rahim dapat terlihat
6. Apakah petugas memeriksa leher rahim apakah curiga kanker
serviks, servisitis, ektopion, tumor, ovula naboti atau luka
7. Apakah petugas membersihkan cairan, darah atau mukosa
menggunakan lidi kapas dari leher rahim. Kemudian membuang
lidi kapas ke dalam tempat sampah medis
8. Apakah petugas mencelupkan lidi kapas ke dalam larutan asam
asetat lalu mengoleskan pada leher rahim, dan membuang lidi
kapas ke dalam tempat sampah medis
9. Apakah petugas menunggu minimal 1 menit agar asam asetat
terserap dan tampak perubahan warna putih yang disebut lesi putih
10. Apakah petugas memeriksa SSK dengan teliti, memeriksa apakah
leher rahim mulai berdarah dan apakah terdapat plak putih yang
tebal
11. Apakah petugas memeriksa bila pemeriksaan visual telah selesai
petugas membersihkan sisa cairan asam asetat dengan lidi kapas
untuk menghilangkan mukosa, darah atau debris dan membuang
lidi kapas ke dalam tempat sampah medis
12. Apakah petugas melepaskan speculum dan melakukan
dekontaminasi dengan merendam speculum dan sarung tangan
dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
13. Petugas meminta pasien untuk duduk dan turun dari meja periksa
serta merapikan pakaiannya
14. Petugas mencuci tangan dengan air mengalir dan mengeringkan
 PEMERIKSAAN IVA
Nomor : 440/C/VII/SOP/7/2016/00...
DAFTAR Terbit ke : 01
TILIK No.Revisi : 00
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Dinkes Kab. Halaman : 2 dari 1
Pekalongan Puskesmas Tirto 1

Ditetapkan Kepala dr. Endah Winarti, M.Kes

Puskesmas Tirto 1 NIP.19670201 200212 2 002

dengan handuk
15. Petugas memberitahu hasil pemeriksaaan kepada pasien dan
mencacat pada rekam medis
16. Petugas memberikan resep obat supaya pasien mengambil obat
pada bagian pelayanan obat
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)