PELEPASAN IMPLANT

Nomor : 440/C/VII/SOP/7/2016/00...
DAFTAR Terbit ke : 01
TILIK No.Revisi : 00
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Dinkes Kab. Halaman : 1 dari 1
Pekalongan Puskesmas Tirto 1

Ditetapkan Kepala dr. Endah Winarti, M.Kes

Puskesmas Tirto 1 NIP.19670201 200212 2 002

Unit :…………………………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………

Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas mempersilahkan pasien masuk ruangan KB?
2. Apakah petugas anamnesa pasien dan memastikan kebutuhan
pasien adalah pelepasan implant?
3. Apakah petugas melakukan inform concent?
4. Apakah petugas melakukan cuci tangan?
5. Apakah pasien melakukan pemeriksaan berat badan dan tekanan
darah?
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien tiduran di bed?
7. Apakah petugas mempersilahkan pasien menyingsingkan lengan
bajunya?
8. Apakah petugas memakai sarung tangan?
9. Apakah petugas menyiapkan alat?
10. Apakah petugas mendisfeksi lengan kiri pasien?
11. Apakah petugas menyuntikkan injeksi lidocain?
12. Apakah petugas melakukan insisi dengan menggunakan bisturi?
13. Apakah petugas mengambil implant yang terpasang dengan klem U
sehingga 2 implant berhasil diambil?
14. Apakah petugas mengoles bekas luka dengan kasa betadin
kemudian direkatkan dengan hepafik khusus implant?
15. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk dan merapikan
bajunya?
16. Apakah petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan?
17. Apakah petugas memberitahu pasien bahwa telah dipasang alat
kontrasepsi implant?
18. Apakah petugas melakukan dokumentasi pada rekam medik dan
kartu KB?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)