Injeksi Intramuscular

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Ditetapkan Oleh
Halaman : 1/2
Plt. KepalaPuskesmas
Puskesmas Magelang Utara
Magelang
Utara
dr. ISTIKOMAH
NIP. 198003152006042012

Unit :
Nama Petugas :
TanggalPelaksanaan :

URAIAN KEGIATAN
NO Apakah sudah dilaksanakan / sesuai YA TIDAK

1. Apakah petugas memberitahukan tindakan yang akan

dilakukan?
2. Apakah petugas meminta informed consent?
3. Apakah petugas mencuci tangan dan menggunakan sarung
tangan?
4. Apakah petugas menyiapkan obat yang akan diinjeksi?
5. Apakah petugas menentukan area penusukan : Muskulus
Gluteus Maximus (otot bokong) kanan dan kiri,Tempat : 1/3
bagian dari Spina Iliaca Anterior Superior ke os Coxygeus;
Muskulus Quadriceps Femoris (otot paha bagian luar);
Muskulus Deltoideus (otot pangkal lengan)?
6. Apakah petugas membersihkan area penusukan dengan
kapas alcohol?
7. Apakah petugas memegang kapas alcohol pada tangan non-
dominan?
8. Apakah petugas membuka tutup spuit?
9. Apakah petugas menegangkan kulit pasien dengan tangan kiri
pada daerah bokong, atau mengangkat otot pada muskulus
quadricep femoris/ muskulus deltoideus?
10. Apakah petugas memasukkan ujung jarum secara cepat
dengan sudut 900 dengan tangan dominan, memasukkan
sampai jaringan otot?
11. Apakah petugas menarik pengisap sedikit untuk memastikan
ujung jarum tidak berada di pembuluh darah dengan
memeriksa apakah ada darah atau tidak?
12. Apakah petugas mencabut jarum sesuai sudut
memasukannya sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alcohol pada area penusukan?
13. Apakah petugas menekan dengan kassa jika terjadi
perdarahan sampai perdarahan terhenti?
14. Apakah petugas mengembalikan posisi klien?

1/2
15. Apakah petugas membuang peralatan yang sudah tidak
terpakai?
16. Apakah petugas mencuci tangan dan melepas sarung tangan?
17. Apakah petugas mendokumentasi kegiatan dalam rekam
medis?
18. Apakah petugas menarik pengisap sedikit untuk memastikan
ujung jarum tidak berada di pembuluh darah dengan
memeriksa apakah ada darah atau tidak?
19. Apakah petugas mencabut jarum sesuai sudut
memasukannya sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alcohol pada area penusukan?
20. Apakah petugas menekan dengan kassa jika terjadi
perdarahan sampai perdarahan terhenti?
21. Apakah petugas mengembalikan posisi klien?
22. Apakah petugas membuang peralatan yang sudah tidak
terpakai?
23. Apakah petugas mencuci tangan dan melepas sarung tangan?
24. Apakah petugas mendokumentasi kegiatan dalam rekam
medis?

Complience Rate (CR) =

∑ Ya x 100 %
∑ Ya+∑Tidak

Magelang,
Pelaksana / Auditor

NIP.

2/2
 DAFTAR KOREKSI / PERSETUJUAN
TIM AKREDITASI / TIM MUTU
PUSKESMAS MAGELANG UTARA

No. Nama Jabatan di Koreksi /Uraian Paraf

Akreditasi
1

10