PEMERIKSAAN PERVAGINAM

No. : DFTR
Dokumen TLK/PND
/BTKL/016
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal : 09 Januari
TILIK Terbit 2018
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS KARYANA, AMKL

BANTARKALONG NIP. 19650512 198803 1 011

Unit : PONED
Nama Petugas :...............................................................
Tanggal :...............................................................
Pelaksanaan : ..............................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK PERLU

1. Apakah petugas memberitahukan
pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan?
2. Apakahpetugas melakukan informed
consent kepada pasien atau keluarga ?
3. Apakah posisikan pasien dengan posisi
litotomi ?
4. Apakah petugas melakukan Cuci tangan
tujuh langkah?
5. Apakah Pakai sarung tangan DTT / steril
?

6. Apakah petugas menggunakan kapas

DTT?
7. Apakah Periksa genetalia eksterna, nilai
adakah riwayat robekan perineum atau
tindakan episiotomi sebelumnya, nilai
cairan, bercak darah ?
8. Apakah petugas memasukkan jari
telunjuk yang diikuti jari tengah ?
9. Apakah petugas menilai pembukaan dan
penipisan serviks ?
10. Apakah petugas memastikan tali pusat
dan bagian kecil tidak teraba pada saat
melakukan periksa dalam,jika terba
bagian kecil segera rujuk ke fasilitas
kesehatan yang sesuai ?
11. Apakah petugas melakukan penilai
penurunan bagian terendah janin dan
tentukan apakah bagian tersebut masuk
 kerongga panggul. Bandingkan tingkat
penurunan kepala dari hasil periksa
dalam dengan hasil pemeriksaan melalui
dinding abdomen untuk menentukan
kemajuan persalinan ?
12. Apakah Jika bagian terbawah adalah
kepala pastikan penunjuknya ubun-
ubun kecil dan sutura sagitalis untuk
menilai derajat penyusupan atau
tumpang tindih kepala dan apakah
ukuran kepala janin sesuai dengan
ukuran jalan lahir ?
13. Apakah Jika pemeriksaan sudah
lengkap, keluarkan kedua jari
pemeriksaan dengan hati – hati,
celupkan sarung tangn dalam larutan
untuk dekontaminasi, lepaskan sarung
tangan secara terbalik dan rendam
dalam larutan dekontaminasi selama 10
menit ?
14. Apakah petugas melakukan cuci kedua
tangan dan segera keringkan dengan
handuk bersih ?
15. Apakah petugas membantu ibu untuk
mengambil posisi yang lebih nyaman ?
16. Apakah petugas menjelaskan hasil
pemeriksaan pada ibu dan keluarganya?
17. Apakah petugas melakukan pencatatan
hasil pemeriksaan dalam status pasien ?

CR.........................................%

Bantarkalong,...............................

Auditor / Penguji

(...........................................)