AFF HECTING

No. Dokumen : 449.3/094.1/i/2019

DAFTAR No. Revisi :0

UPT
TILIK Tanggal Terbit : 29 Januari 2019
PUSKESMAS
PURUK Halaman :1/2
CAHU
SEBERANG
No. Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas memberikan salam?

2. Apakah petugas menjelaskan tujuan, prosedur
dan lamanya tindakan pada klien/keluarga?
3. Apakah petugas meminta persetujuan pasien
atau keluarga, untuk melakukan tindakan,
dengan mengisi dan menandatangani informed
consent?
4. Apakah petugas mengatur posisi pasien?
5. Apakah petugas mencuci tangan?
6. Apakah petugas mendekatkan alat – alat
yang akan digunakan?
7.
Apakah petugas memakai sarung tangan,
8.
Apakah petugas menbuka set jahitan
9. dengan teknik steril?
Apakah petugas membuka balutan
dengan hati – hati dan balutan dibuang
ke bengkok, bersihkan bekas – bekas
plester dengan menggunakan alkohol
10. 70% atau Nacl 0,9%?
Apakah petugas mendesinfeksi daerah
sekitar luka dengan menggunakan Nacl
0,9% dan olesi daerah luka dengan cairan
11. bethadine 10%?
Apakah petugas melepaskan jahitan satu
persatu selang seling, dengan cara jepit
simpul jahitan dengan pinset anatomis
dan tarik sedikit ke atas, kemudian
menggunting benang tepat dibawah
simpul yang berdekatan dengan kulit
12. atau pada sisi lain yang tidak ada
simpul?
Apakah petugas membersihkan luka dan
daerah sekitar dengan menggunakan
13.
 cairan bethadine 10%?
14. Apakah petugas membereskan alat – alat
dan pasien?
Apakah petugas membuang sampah yang
15. ada dalam nierbeken ke tempat sampah
infeksius?
16.
Apakah petugas mepaskan sarung tangan
17.
dan buang ke tempat sampah infeksius?
Apakah petugas mencuci tangan?
Apakah petugas mencatat dibuku register
tindakan dan rekam medis?
CR : ...............................................

Pelaksana / Auditor

(....................................)