No. Kode :
Kepala Puskesmas
Terbitan : Selomerto 1
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl. MulaiBerlaku : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Halaman : 1/1 Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
Petugas membersihkan
alat Petugas memberitahu pasien untuk Petugas menutup luka
menjaga luka tetap bersih dan
kering,obat yang harus diminum dengan kassa steril
dan kapan kontrol
CR: …………………………………………%.
Selomerto,………………………………
Pelaksana/Auditor
(………………………………)