PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : JANUARI 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 7,9%
- Capaian bulan ini : 3%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,31 Januari 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : FEBRUARI 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 15,8%
- Capaian bulan ini : 8%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,28 Februari 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : MARET 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 23,3%
- Capaian bulan ini : 9%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,31 Maret 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : APRIL 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 31,7%
- Capaian bulan ini : 19%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,30 April 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : MEI 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 39,6%
- Capaian bulan ini : 21%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,31 Mei 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : JUNI 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 47,5%
- Capaian bulan ini : 26%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,30 Juni 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : JULI 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 55,4%
- Capaian bulan ini : 35%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,31 Juli 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : AGUSTUS 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 63,3%
- Capaian bulan ini : 44%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi dan melakukan sweeping imunisasi.

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,31 Agustus 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : SEPTEMBER 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 71,2%
- Capaian bulan ini : 56%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Cakupan imunisasi menurun karen masyarakat takut membawa

ditemukan selama anaknya ke posyandu saat pandemi covid19 dan takut anak
pelaksanaan kegiatan sakit setelah disuntik.

Rencana Tindak Lanjut Memberikan edukasi/ penyuluhan tentang penyakit yang bisa
dicegah dengan imunisasi saat di posyandu

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,30 September 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : OKTOBER 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 79,2%
- Capaian bulan ini : 66%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Tidak ada masalah

ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut -

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,31 Oktober 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : NOVEMBER 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 87,1%
- Capaian bulan ini : 82%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Tidak ada masalah

ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan
Rencana Tindak Lanjut -

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,30 November 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382215,email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2021

UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

PROGRAM : IMUNISASI
TANGGAL : DESEMBER 2021
KEGIATAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensi √
yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan √
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, cukup
memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan √
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan jenis √
kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah √
sasasan yang seharusnya hadir dan mengikuti
kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam pelaksanaan √
kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada √
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan √
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan √
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan, sudah √
ada kesepakatan antara pihak pelaksana
kegiatan (pihak Puskesamas) dan sasaran
kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator kinerja
UKM
- Target 1 tahun : 95%
- Target bulan ini : 95%
- Capaian bulan ini : 95%
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah yang Tidak ada masalah

ditemukan selama
pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak Lanjut -

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,31 Desember 2021

Pelaksana Monitoring

Penti, A.Md.Kep