Laporan Audit Ukp

LAPORAN AUDIT INTERNAL
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
I. Latar Belakang
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan.
Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk
menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar
yang digunakan dalam penilaian audit. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan
standar akreditasi yang digunakan.
Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Puruk Cahu Seberang Kabupaten Murung Raya melaksanakan Audit Internal dengan kurun waktu 6
bulan sekali. Hal ini di laksanakan sesuai dengan kesepakatan bersama, kesepakatan tersebut bertujuan untuk meminimalisir penurunan kinerja.
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) adalah suatu kegiatan dan/ atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan per seorangan (PMK No.
39 Tahun 2016 tentang Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga).
Puskesmas Puruk Cahu Seberang sebagai unit pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki upaya kesehatan perseorangan (UKP) dalam
bentuk Rawat Jalan dan Pelayanan Tindakan Kegawatdaruratan. Upaya tersebut dilaksanakan sesuai dengan standar operasional prosedur (SOP)
dan Standar Pelayanan. UKP Puskesmas Puruk Cahu Seberang juga melayani: a. Manajemen Puskesmas; b. Pelayanan Kefarmasian; c.
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan d. Pelayanan Laboratorium.
1
II. Tujuan Audit
Tujuan Umum:
Pada dasarnya audit merupakan instrument manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara
mendapatkan data dan informasi factual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan
keputusan, pengendalian manajemen perbaikan dan atau perubahan.
Tujuan Khusus:
1. Untuk memastikan bahwa kegiatan sistem mutu telah sesuai dengan ketentuan persyaratan / standar yang dijadikan acuan;
2. Untuk memastikan bahwa produk yang dihasilkan berupa barang/ material ataupun jasa/ pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan
standar yang telah disepakati;
3. Untuk melakukan perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP melingkupi:
1. Unit Pendaftaran
2. Unit Rekam Medik
3. Pelayanan Pemeriksaan Umum (Poli Umum)
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Poli Gigi)
5. Ruang Tindakan
6. Pelayanan KIA-KB dan MTBS
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Obat (Farmasi).
IV. Objek Audit

Objek yang menjadi sasaran dilakukannya audit internal Puskesmas Puruk Cahu Seberang adalah sebagai berikut:
1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi.
2
V. Standar/ Kriteria Audit
1. Standar Sumber Daya (SDM, Sarana dan Prasarana)
2. SOP yang Prioritas
3. Standar Kinerja (Standar Kinerja Klinis, Kejadian Insiden Keselamatan Pasien, Sasaran Keselamatan Pasien)
4. Standar Akreditasi Puskesmas.
VI. Auditor
Auditor dalam pelaksanaan audit internal UKP adalah ketua tim audit dan Tim 1 (Pokja ADMEN) Audit Internal:
1. dr. Wilda Muhtajah
2. Elvy Shinta Kusmaya, A.Md.Keb
3. Mursyidah, A.Md.Kep.
VII. Proses Audit

Proses audit dimulai dengan metode audit yang dilakukan beberapa cara, antara lain:
1. Dilaksanakan pada bulan Juni – Juli 2022 sesuai dengan rencana audit (terlampir)
2. Bertempat di unit masing-masing
3. Menggunakan metode wawancara, telaah dokumen dan pengamatan langsung
4. Menggunakan cek list atau daftar tilik sesuai metode yang digunakan (terlampir).
VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit

Hasil dari Temuan Audit Internal UKP serta Hasil Analisis Audit akan dibahas langsung pada Sub. Bagian laporan masing-masing Unit di UKP.
IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut

Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut Unit UKP diberikan waktu 1 sampai dengan 3 Bulan sejak dimulainya Audit Internal. Hasil Tindak Lanjut harus
dilaporkan oleh koordinator unit masing-masing. Untuk rekomendasi tiap Unit juga akan di bahas langsung pada Sub. Bagian laporan masing-
masing Unit di UKP.
3
X. Penutup
Demikian Laporan Kegiatan Audit Internal ini Kami Sampaikan, Kami memohon maaf jika selama proses Audit atau dalam Laporan ini ada hal yang
tidak berkenan, maka dari itu kami masih mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak terkait. Kami juga tidak lupa mengucapkan Puji dan
Syukur Kepada Tuhan Yang Maha Esa karena Atas segala Berkat dan Rahmatnya kami dapat menyelesaikan kegiatan Audit Internal Pertama
Tahun 2022 untuk UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
Mengetahui
Ketua Tim Audit
Plt. Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova, S.Kep dr. Wilda Muhtajah

NIP. 198311282011012003 NIP. 19940812 202203 2 001
4
Lampiran 1. Jadwal Pelaksanaan Audit Internal
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2022
UNIT KERJA JA JUL NO
PEB MAR APR MEI JUNI AGT SEP OKT DES
YANG DIAUDIT N I P
1. Unit Pendaftaran
2. Unit Rekam Medik
3. Pelayanan Pemeriksaan Umum (Poli Umum)
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Poli Gigi)
UKP
5. Ruang Tindakan
6. Pelayanan KIA/ KB dan MTBS
7. Pelayanan Laboratorium.
8. Pelayanan Obat (Farmasi)
Tim 1 Audit Internal:
Tim Audit
5
1. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT PENDAFTARAN
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Pendaftaran Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

Tujuan dilaksanakannya Audit Internal adalah:
1. Mencapai visi misi dan tujuan organisasi
2. Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan
3. Dasar pengambilan keputusan
4. Pengendalian manajemen, perbaikan dan/ atau perubahan.
III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Pendaftaran UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

1. Dokumen yang ada di Pendaftaran (SK, SOP, dan Dokumen lain) sesuai Elemen Penilaian
2. Proses pelaksanaan pelayanan
3. Pelaksanaan SOP
4. Mencari bukti-bukti ketidaksesuaian
6
4. Standar Akreditasi Puskesmas
5. Permenkes terkait tentang pelayanan Puskesmas.
VI. Auditor
VII. Proses Audit

Metode yang digunakan adalah wawancara terhadap auditee, telusur dokumen, melihat proses pelayanan dan mencari informasi dari sumber luar
(Pasien).
VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit (Lihat Lampiran)
IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut (Lihat Lampiran)
7
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Unit Pendaftaran
AP JUL NO
UNIT KERJA YANG DIAUDIT JAN FEB MAR MEI 20 JUNI 2022 AGT SEP OKT DES
R I P
UKP
√ √
Unit Pendaftaran
Tim Audit
Lampiran 2. Audit Plan Unit Pendaftaran

Unit Tujuan Standar/ Instrume Tanggal Tanggal
Sasaran Audit Auditor Metoda Ket
(UKP) Audit Kriteria Acuan n Audit Audit I Audit II
Menilai Kepatuhan dan - dr. Wilda Standar Wawancar Check List 20 Juni September
kepatuhan dan Pemahaman petugas Muhtajah Akreditasi a Dokumen 2022 - Oktober
pemahaman terhadap SOP - Mursyidah, Puskesmas 2022
petugas pendaftaran dan A.Md.Kep 7.1.1 - 7.1.5 Observasi Panduan
Pendaftara terhadap SOP Kelengkapan pengisian - Elvy Shinta, Wawanca
n di pendaftaran identitas pasien dan buku A.Md.Keb Standar Telusur ra
Serta register serta pelayanan Dokumen
kelengkapan penyampaian informasi ruang
administrasi. pendaftaran pada pasien. pendaftaran
Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 20 Juni 2022

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit:
dr. Wilda Muhtajah - Mursyidah, A.Md.Kep
- Elvy Shinta, A.Md.Keb
8
Lampiran 3. Instrumen Audit Unit Pendaftaran
Nama Unit yang diaudit Pendaftaran Tanggal
Auditor Tim 1 Audit 20 Juni 2022
Daftar Telusur
No Kriteria Audit Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Pertanyaan Dokumen
1 Standar Apakah terdapat Terdapat Prosedur SOP Terdapat SOP Terdapat Prosedur Tetap pertahankan
Akreditasi prosedur Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran yang jelas yang sudah baik.
Puskesmas pendaftaran?
7.1.1 Apakah petugas Petugas SOP Petugas dapat Petugas menjalani tugas Lanjutkan dan
pendaftaran pendaftaran Pendaftaran menjelaskan SOP sesuai dengan ketetapan Tingkatkan yang
bertugas sesuai bekerja sesuai pendaftaran dan SOP sudah baik.
dengan prosedur? SOP dapat
melaksanakan
pelayanan sesuai
SOP Pendaftaran
Apakah prosedur Prosedur SK Sudah Sesuai Prosedur Pendaftaran Tetap pertahankan
sesuai dengan Pendaftaran sesuai Pelayanan sesuai SK Pelayanan yang sudah baik.
ketentuan yang SK Pelayanan Klinis yang Klinis
berlaku? Klinis memuat
prosedur
pendaftaran
Apakah terdapat Petugas Bagan Alur Terdapat Bagan Terdapat Dokumen Bagan Tetap pertahankan
bagan alur pendaftaran Pendaftaran Alur Pendaftaran Alur Pendaftaran dan telah yang sudah baik.
pendaftaran? ada terpajang di Loket
Pendaftaran
Apakah terdapat Ada terdapat cara SOP Survei Survey kepuasan Petugas tidak melakukan Sosialisasikan SOP
metode untuk mengetahui bahwa Kepuasan pelanggan ada survey terhadap kepuasan Kepuasan pelanggan.
9
menilai kepuasan pelanggan puas Pelanggan, menggunakan semua pelanggan, masih
pelanggan? terhadap proses Form Survei kotak saran ada pelanggan yang tidak
pendaftaran Kepuasan mengisi kotak saran
Apakah terdapat Petugas bekerja SOP Petugas bekerja Terdapat SOP Identifikasi Lanjutkan dan
prosedur untuk sesuai SOP untuk Identifikasi sesuai SOP pasien yang menjadi Tingkatkan yang
ketepatan Ketepatan Pasien Identifikasi Pasien pedoman petugas dalam sudah baik.
identifikasi Identifikasi Pasien bekerja
pasien?
Tidak ditemukan adanya
bukti tertulis tentang
kesalahan identifikasi
pasien di pendaftaran
Apakah waktu Petugas Bukti Terdapat Bukti Proses Pendaftaran Mulai Tetap pertahankan
tunggu melakukan proses Implementasi buku register yang dari pasien datang ke yang sudah baik.
pendaftaran pendaftaran pasien nya menunjukkan loket pendaftaran sampai
pasien lama yang kurang dari 15 waktu tunggu dengan Rekam Medik
membawa kartu Menit pasien di diantar Ke Poli Tujuan
kurang dari 15 pendaftaran sudah sesuai ketentuan
menit (mulai dari
diterima pasien
sampai RM di
poli)?
2 Standar Apakah terdapat Brosur, Leaflet, Brosur, Terdapat media Media informasi berupa Aktifkan media
Akreditasi media informasi di Benner, Poster dan leaflet, dsb. informasi berupa Brosur, Leaflet, Benner, informasi audio visual
Puskesmas pendaftaran? TV yang tidak (audio visual, Poster dan TV telah ada di berupa TV yang ada
7.1.2 (tarif layanan, dihidupkan di brosur, leaflet, ruang pendaftaran, tetapi di ruang Tunggu dan
jenis pelayanan, ruang pendaftaran benner, poster TV masih jarang Pendaftaran
ketersediaan atau papan digunakan untuk pelanggan agar lebih
tempat tidur, pengumuman) di penyampaian media menarik perhatian
10
fasilitas rujukan, ruang pendaftaran informasi dengan audio dan memudahkan
jadwal pelayanan) visual dalam pemahaman
informasi yang ingin
disampaikan.
Apakah ada Petugas SOP Petugas sudah Petugas dapat Lanjutkan dan
metode untuk menyampaikan Penyampaian bekerja sesuai menjelaskan setiap Tingkatkan yang
menilai informasi sesuai Informasi, SOP pertanyaan yang sudah baik.
penyampaian yang dibutuhkan Bukti dibutuhkan pelanggan
informasi di dan petugas dapat Implementasi sambil berkoordinasi
pendaftaran? menjelaskannya nya dengan staf lain yang
dengan baik terkait
Apakah Terdapat SK Jenis SK Jenis Data dan Fakta Terdapat informasi berupa Optimalkan
pelanggan dapat Pelayanan Pelayanan Lapangan Sudah jenis pelayanan yang ada penyampaian
memperoleh Puskesmas dan Puskesmas Sesuai di Puskesmas Puruk cahu informasi secara lisan
informasi lain telah ada di buat/ seberang dilengkapi maupun tulisan
tentang sarana di pajang pada dengan tarif, sarana dan tentang rujukan.
pelayanan, antara dinding ruang informasi lainnya yang
lain tarif, jenis pendaftaran. disampaikan petugas
pelayanan, secara lisan dan terpajang
rujukan dan pada dinding ruangan
informasi lain
yang dibutuhkan?
3 Standar Apakah terdapat Ada Papan Media Terdapat Terdapat Papan Informasi Lanjutkan dan
Akreditasi informasi Informasi di informasinya Informasi hak dan tentang hak dan kewajiban Tingkatkan yang
Puskesmas mengenai hak dindidng ruang kewajiban pasien pasien Puskesmas Puruk sudah baik.
7.1.3 dan kewajiban pendaftaran di papan informasi Cahu Seberang dan telah
pasien? Puskesmas yang disusun terpajang di dinding loket
sesuai ketentuan pendaftaran
11
Apakah terdapat Petugas SOP Petugas Petugas menyampaikan Tetap pertahankan
prosedur untuk menyampaikan hak Penyampaian menyampaikan hak dan kewajiban pasien yang sudah baik.
menyampaikan dan kewajiban Hak dan hak dan secara singkat lalu
hak dan pasien Kewajiban kewajiban pasien meminta pasien membaca
kewajiban pasien Pasien sesuai SOP di papan informasi selama
tersebut? menunggu masuk ruang
pelayanan dan
mempersilahkan untuk
bertanya langsung jika
tidak mengerti
Apakah terdapat Selama observasi Bukti Petugas Tidak didapatkan bukti Lakukan Monitoring
bukti saat pelaksanaan sosialisasi, menyampaikan dokumentasi setiap dan Tindak Lanjut.
penyampaian Audit petugas dsb. informasi hak dan penyampaian informasi
informasi hak dan selalu memberikan kewajiban pasien, hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien informasi hak dan tetapi bukti yang dimengerti oleh
tersebut? kewajiban pasien dokumentasi pasien
masih belum ada
Apakah ada Petugas SOP Petugas Petugas mendatangi unit Lanjutkan dan
prosedur melakukan koordinasi melakukan lain untuk berkomunikasi Tingkatkan yang
koordinasi dan koordinasi dan dan koordinasi dan dengan petugasnya terkait sudah baik.
komunikasi antara komunikasi dengan komunikasi komunikasi informasi yang dibutuhkan
pendaftaran unit-unit penunjangantara dengan unit lain pelanggan sesuai dengan
dengan unit-unit terkait sesuai pendaftaran sesuai dengan SOP
penunjang dengan SOP dengan unit SOP
terkait? lain
Apakah petugas Terdapat 1 orang SK Petugas Petugas Pendaftaran dan Pertahankan dan
pendaftaran telah koordinator dan 3 Penugasan pendaftaran telah Rekam Medik terdiri dari 4 tingkatkan kinerja
memenuhi orang pelaksana di Kepala mendapatkan SK orang dengan latar petugas agar lebih
standar yang loket pendaftaran Puskesmas Kepala belakang pendidikan baik lagi.
12
dibutuhkan? Bukti Puskesmas Puruk Keperawatan, Kebidanan Usulkan petugas agar
persyaratan Cahu Seberang dan Kesehatan semuanya
kompetensi tetapi belum Masyarakat mendapatkan
dan pola pernah pelatihan dan dapat
ketenagaan mendapatkan Petugas hanya belajar dari bekerja lebih
pelatihan khusus SOP dan melakukan maksimal.
untuk petugas koordinasi dengan PJ
pendaftaran UKP dan Pimpinan
Puskesmas
4 Standar Apakah terdapat Terdapat gambar SOP Alur Terdapat gambar Terdapat gambar alur Tetap pertahankan
Akreditasi prosedur alur alur pelayanan Pelayanan alur pelayanan pelayanan pasien di yang sudah baik.
Puskesmas pelayanan pasien di dinding Pasien pasien di dinding dinding ruang pendaftaran
7.1.4 pasien? ruang pendaftaran ruang pendaftaran yang disusun berdasarkan
sesuai dengan SOP yang jelas dan
SOP mudah untuk dipahami
5 Standar Apakah ada Ada bukti Bukti Petugas sudah Tidak ada keluhan Tetap pertahankan
Akreditasi pertemuan untuk pertemuan berupa pertemuan melakukan masyarakat tentang yang sudah baik.
Puskesmas membahas Foto ketika staf pertemuan dan hambatan dalam meminta
7.1.5 hambatan puskesmas dokumentasikan pelayanan atau mengikuti
bahasa, budaya, bertemu pertemuan pelayanan yang diberikan
kebiasaan, dan masyarakat sekitar tersebut petugas Puskesmas
penghalang
lainnya?
6 Indikator Mutu Ketepatan waktu Observasi SK Waktu Petugas datang Waktu Pelayanan Lakukan Monitoring
UKP jam buka loket langsung kepada Pelayanan sebelum pukul Puskesmas Puruk Cahu dan Evaluasi serta
pendaftaran? ketepatan waktu Puskesmas 08.00 WIB dan Seberang: tindak lanjut terhadap
petugas saat dan Tata menutup loket Senin - Kamis 08.00 - permasalahannya.
datang dan pulang Tertib pendaftaran 13.00 Tingkatkan kinerja
dari puskesmas Pegawai sesuai ketentuan Jumat 08.00 - 11.00
13
Sabtu 08.00 - 13.00 agar lebih baik lagi.
Petugas bekerja sesuai
ketentuan
7 Indikator Mutu Apakah terdapat Belum ada ruang Dokumen Tidak ada ruang Belum ada pemisahan Berdasarkan
Sasaran tempat tunggu prioritas Tata Graha tunggu pasien tempat pendaftaran dan ketentuan PMK No.43
Keselamatan pendaftaran dan Puskesmas prioritas seperti ruang tunggu pelanggan Tahun 2019 Tentang
Pasien ruang tunggu Lansia, disabilitas, dengan prioritas seperti Puskesmas Ruang
khusus pasien ibu hamil Lansia, Ibu Hamil, Pasien Pendaftaran dan RM
prioritas? disabilitas dan lain-lain harus ada pemisahan/
prioritas antrian
pendaftaran bagi ibu
hamil, penyandang
disabilitas dan Lansia.
Mengusulkan
pembuatan tempat
ruang pendaftaran
untuk pasien prioritas.
14
Lampiran 4. Checklist Audit Unit Pendaftaran
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Terdapat prosedur pendaftaran Ada
2 Tersedia alur pendaftaran Ada
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran Ya
4 Tersedia SOP penilaian kepuasan pelanggan Ada
5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan Ada
6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan Ada
7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan Tersedia
8 Terdapat SOP Identifikasi Pasien Ada
9 Terdapat bukti / catatan yang menjamin keselamatan pasien Ada
10 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran Ada
11 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi ditempat pendaftaran Belum ada
12 Terdapat bukti / catatan evaluasi petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan pelanggan Belum ada
13 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit jejaring (MOU Rujukan) Ada
14 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan Ada
15 Terdapat SOP Penyampaian hak dan kewajiban pelanggan Ada
16 Terdapat bukti / catatan pelaksanaan pemberian informasi Ada
17 Terdapat persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, kesesuaian persyaratan Ada
18 Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain Ada
19 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur, Leaflet) Ada
20 Terdapat SOP alur pelayanan pasien Ada
21 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis Ada
22 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas Ada
23 Terdapat bukti / catatan identifikasi hambatan selama proses pendaftaran Ada
24 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan Belum Ada
15
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Pendaftaran
Proses Pelayanan di Loket Pendaftaran, Kepatuhan Terhadap SOP UNIT: UKP
Kriteria Audit Standar Akreditasi Puskesmas, SK, SOP, PIS-PK, Profil Indikator Mutu Puskesmas, PMK No. 43 Tahun 2019
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Tidak Terlaksananya Survey 1. Hanya Sebagian Pelanggan yang datang diarahkan untuk mengisi survey Wawancara
kepuasan kepada semua kepuasan pelanggan melalui kotak saran. Observasi
pelanggang. 2. Terdapat TV (Media Informasi Audio Visual) di ruang Pendaftaran yang tidak Periksa Dokumen/ Rekaman.
2. Terdapat Media Informasi di dihidupkan selama jam pelayanan. Padahal media informasi audio visual
Ruang Pendaftaran seperti berupa TV dapat lebih menarik perhatian dan memudahkan dalam pemahaman
Brosur, Leaflet, Benner, informasi yang ingin disampaikan.
Poster dan TV yang tidak 3. Belum ada pemisahan tempat pendaftaran dan ruang tunggu pelanggan
dihidupkan di ruang dengan prioritas seperti Lansia, Ibu Hamil, Pasien disabilitas dan lain-lain
pendaftaran.
3. Tidak ada ruang tunggu
pasien prioritas seperti Lansia,
disabilitas, ibu hamil.
Bagian 2: Rencana Tindak Lanjut dari Analisis Akar Permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Terdapat Formulir
Tindakan Perbaikan atau Pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan
1. What: Kurangnya pemahaman petugas pada semua aturan dan ketentuan yang dibuat.
2. Where: Ruang Pendaftaran UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
3. When: Juni 2022.
4. Who: Petugas Unit Pendaftaran.
5. Why: Kurangnya kegiatan monitoring dan evaluasi oleh tim Mutu Puskesmas.
6. How: Kurangnya Sosialisasi dan Koordinasi antar Petugas dan Penanggung Jawab serta Tim Mutu Puskesmas.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Adakan sosialisasi terhadap semua SOP Petugas di Unit UKP dan anjurkan petugas bekerja sesuai dengan SOP
16
2. Susunlah SOP yang urut, lengkap dan dengan bahasa yang mudah dipahami petugas
3. Buatlah Pedoman masing-masing unit di UKP Puskesmas Puruk Cahu Seberang
4. Buatlah ketentuan pembuatan pencatatan serta pelaporan setiap kegiatan dan pelayanan yang dilakukan di unit pendaftaran
5. Lakukanlah Monitoring dan Evaluasi secara berkala dari PJ UKP dengan Tim Audit Internal
6. Tingkatkan kerja sama yang baik antar petugas
7. Buatlah analisa ulang terhadap tata graha Puskesmas Puruk Cahu Seberang yang mengutamakan keselamatan pelanggan
8. Laporkan hasil perbaikan dalam waktu 1 Bulan setelah tanggal Audit (20 Juli 2022)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Lakukan Monitoring dan Evaluasi secara rutin.
Unit kerja: Auditor: Auditee:
UKP – Unit Pendaftaran 1. dr. Wilda Muhtajah 1. Normaini, A.Md.Kep
2. Mursyidah, A.Md.Kep 2. Inayatul Mukaromah, S.Kep.,Ns
3. Elvy Shinta, A.Md.Keb
Tanggal: 20 Juni 2022

Bagian 3 : Verifikasi/ Penilaian Auditor Tentang Rencana Kegiatan
17
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Pendaftaran
Waktu Status
N Uraian Ketidak Analisis Ketidaksesuaian/ Target Waktu Penanggung
Rencana Tindak Lanjut Pelaksanaan Penyele
o Sesuaian/ Masalah Masalah Penyelesaian Jawab
Tindak Lanjut saian
1 Tidak Terlaksananya Belum Terlaksana kepada Lakukan Sosialisasi kepada Evaluasi Hasil Normaini, 1 Bulan
Survey kepuasan semua pelanggan yang datang petugas agar memenuhi Tindak Lanjut A.Md,Kep
kepada semua ke Puskesmas, disebabkan ada kebutuhan survey ini dan pada Tanggal
pelanggang. petugas yang masih lalai untuk lakukan monitoring secara 20 Juli 2022.
menyampaikan kebutuhan berkala (setiap minggu/
survey kepuasan pelanggan bulan) untuk melihat hasil Dilakukan
untuk Peningkatan Mutu kepuasan pelanggan, lalu Monitoring
Puskesmas. Karena tidak susun lah data pelanggan setiap minggu
terlaksana dengan baik, yang tidak puas untuk dan Evaluasi
sehingga tidak ada bukti ditindak lanjuti. tiap Bulan.
dilakukannya tindak lanjut.
2 Terdapat Media Terdapat TV sebagai media Hidupkan TV dan isi Dilakukan Normaini, Evaluasi Hasil
Informasi di Ruang informasi visual di ruang dengan video-video terkait Monitoring A.Md,Kep Tindak Lanjut
Pendaftaran seperti pendaftaran yang jarang/ tidak alur pendaftaran, profil setiap hari pada Tanggal
Brosur, Leaflet, rutin dihidupkan petugas. puskesmas, jenis 20 Juli 2022 (1
Benner, Poster dan pelayanan dan info tentang Bulan).
TV yang tidak kesehatan lainnya.
dihidupkan di ruang
pendaftaran.
3 Tidak ada ruang Belum ada pemisahan tempat Buatlah analisa ulang 20 Juli 2022 Normaini, 1 Bulan
tunggu pasien prioritas pendaftaran dan ruang tunggu terhadap tata graha yang A.Md,Kep
seperti Lansia, pelanggan dengan prioritas mengutamakan
disabilitas, ibu hamil. seperti Lansia, Ibu Hamil, Pasien keselamatan pelanggan.
disabilitas dan lain-lain Saran Pembuatan Ruang
Tunggu pasien Prioritas.
18
19
2. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT REKAM MEDIK
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Rekam Medik (RM) Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Rekam Medik (RM) UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

1. Periksa Dokumen yang ada (SK, SOP, dan Dokumen lain) sesuai Elemen Penilaian
3. Pelaksanaan SOP
4. Mencari bukti-bukti ketidaksesuaian.
20
VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
21
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Unit Rekam Medik
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Rekam Medik

Tim Audit
Lampiran 2. Audit Plan Unit Rekam Medik
22
Sasaran Audit Standar/ Tanggal Tanggal
Unit Tujuan Instrumen
(Kegiatan/ Proses yang Auditor Kriteria Metoda Waktu Waktu Ket
(UKP) Audit Audit
diaudit) Acuan Audit I Audit II
Menilai Kepatuhan dan Pemahaman - dr. Wilda Standar Wawanca Check List 20 Juni Septembe
kepatuhan dan petugas terhadap SOP, cara Muhtajah Akreditasi ra Dokumen 2022 r - Oktober
pemahaman pengkodean RM Pasien, cara - Mursyidah, Puskesmas 2022
petugas terhadap petugas menilai kelengkapan isi A.Md.Kep 8.41 – 8.4.4 Observasi Panduan
SOP serta menilai RM, cara penyimpanan dan - Elvy Wawancar
Rekam cara pencatatan pengelolaan RM, cara Shinta, Telusur a
Medik dan pengelolaan monitoring dan evaluasi dari A.Md.Keb Dokumen
RM Pasien yang petugas jika ada kendala.
datang dan Menilai faktor keselamatan
bagaimana pasien seperti kesalahan
kelengkapan identitas dan lain-lain.
administrasi nya.
Lampiran 3. Instrumen Audit Unit Rekam Medik

Nama Unit yang diaudit Rekam Medik (RM) Tanggal
Auditor Tim 1 Audit Internal 20 Juni 2022
Kriteria Fakta Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Temuan Audit
Audit Lapangan Audit
1 Standar Apakah terdapat Terdapat BuktiSK standarisasi kode Data dan Petugas mengerjakan Tetap
Akreditasi kebijakan tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis Fakta kode klasifikasi pertahankan yang
Puskesmas standarisasi kode klasifikasi diagnosisdan terminologi yang Lapangan diagnosis dan sudah baik.
8.4.1 klasifikasi diagnosis dan dan terminologidigunakan Sesuai terminologi yang
terminologi yang yang digunakan digunakan sesuai
digunakan? petugas RM dengan SK Standarisasi
Apakah ada kebijakan Penggunaan SK tentang Data dan Penggunaan Singkatan Tetap
23
mengenai pembakuan Singkatan oleh pembakuan Fakta oleh Petugas sesuai pertahankan yang
singkatan yang Petugas sesuai singkatan Lapangan dengan SK tentang sudah baik.
digunakan? dengan Kebijakan Sesuai pembakuan singkatan
2 Standar Apakah terdapat Petugas bekerja SOP Akses Rekam Data dan Rekam Medik pasien Tetap
Akreditasi prosedur akses sesuai SOP Medis Fakta dikontrol dan dijaga pertahankan yang
Puskesmas terhadap rekam medis? Lapangan oleh petugas dengan sudah baik.
8.4.2 Sesuai baik sesuai dengan
Prosedur
Apakah pelaksanaan Terdapat Kebijakan SK tentang akses Data dan Informasi tentang Tetap
prosedur tersebut yang mengatur terhadap rekam Fakta Identitad, diagnosis, pertahankan yang
sesuai dengan Akses Rekam medis Lapangan riwayat penyakit, sudah baik.
ketentuan? Medik Pasien Sesuai riwayat pemeriksaan
Puskesmas Puruk dan pengobatan dapat
Cahu Seberang dibuka dalam
ketentuan-ketentuan
tertentu sesuai SK
Apakah ada sosialisasi Terdapat bukti Bukti sosialisasi Data dan Petugas memahami SK Tetap
terhadap SK dan SOP Sosialisasi yang Fakta dan SOP Akses Rekam pertahankan yang
tersebut? diberikan oleh PJ Lapangan Medik sudah baik.
UKP kepada Sesuai
petugas RM
3 Standar Apakah terdapat Masih ada Pasien SK pengelolaan Belum Pasien Riwayat Kontrol Lakukan
Akreditasi ketentuan bahwa tiap Lama yang rekam medis yg Sesuai Rutin (Pasien Lama) monitoring dan
Puskesmas pasien mempunyai satu diberikan RM Baru memuat keharusan Puskesmas Puruk Cahu evaluasi masalah
8.4.3 rekam medis? karena Petugas setiap pasien Seberang diberikan RM ini, susun lah RM
kesulitan mencari mempunyai rekam Baru oleh petugas ke dengan baik di
RM Pasien medis unit pelayanan lemari
disebabkan RM Lama penyimpanan.
tidak ditemukan.
24
Apakah terdapat Petugas selalu SK pengelolaan Data dan Petugas bekerja sesuai Tetap
metode untuk ketepatan memastikan agar rekam medis yg Fakta SOP mulai dari pertahankan yang
identifikasi pasien? tidak terjadi memuat metode Lapangan pengisian kelengkapan sudah baik.
kesalahan identifikasi pasien Sesuai identitas pasien (Nama
identifikasi SOP Identifikasi Lengkap, Alamat, Usia
Pasien dan TTL) di RM dan
Buku Register rawat
jalan serta kembali
memastikan kebenaran
identitas pasien dengan
RM sebelum masuk ke
ruang pelayanan.
Apakah waktu Terdapat buku Bukti pencatatan/ Data dan Buku register pasien Tetap
penyediaan dokumen register pasien yang monitoring Fakta sudah terisi lengkap pertahankan yang
rekam medis rawat memuat waktu Lapangan termasuk waktu tunggu sudah baik.
jalan diukur? kesiapan RM Sesuai penyiapan RM Pasien
Apakah terdapat Terdapat SK SK tentang sistem Data dan Terdapat SK Tetap
kebijakan tentang Pengelolaan Rekam pengkodean, Fakta Pengelolaan Rekam pertahankan yang
sistem pengkodean, Medis penyimpanan, masa Lapangan Medis sudah baik.
penyimpanan, masa retensi, dan Sesuai
retensi, dan dokumentasi rekam
dokumentasi rekam medis
medis?
Apakah terdapat Terdapat bukti SOP SOP Penyimpanan Data dan SOP Penyimpanan Tetap
prosedur penyimpanan Penyimpanan Rekam Medis Fakta Rekam Medis yang pertahankan yang
rekam medis? Rekam Medis Lapangan menjadi pedoman sudah baik.
Sesuai petugas dalam bekerja
Petugas bekerja SOP Penyimpanan Data dan Petugas melakukan Tetap
Apakah penyimpanan
25
sesuai SOP Rekam Medis Fakta tahapan penyimpanan pertahankan yang
rekam medis sudah
Lapangan RM pasien dari unit sudah baik.
sesuai dengan
Sesuai pelayanan kedalam
prosedur?
lemari RM sesuai SOP
4 Standar Apakah terdapat Bukti Rekam Medik SK tentang isi rekam Data dan Terdapat Rekam Medik Tetap
Akreditasi kebijakan mengenai isi Pasien Rawat Jalan medis Fakta Pasien yang sesuai pertahankan yang
Puskesmas rekam medis? Lapangan dengan Kebijakan Isi sudah baik.
8.4.4 Sesuai Rekam Medik
Apakah terdapat Masih ada RM SOP penilaian Belum sesuai Terdapat SOP penilaian Instruksikan untuk
prosedur untuk menilai Pasien yang tidak kelengkapan dan kelengkapan dan petugas RM agar
kelengkapan dan lengkap ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam mengingatkan
ketepatan isi rekam Form Tidak terisi medis medis, tetapi Petugas petugas unit
medis? lengkap Form Monitoring RM tidak setiap hari/ pelayanan lain
Kelengkapan Isi RM secara berkala menilai yang tidak
kelengkapan dan mengisi RM
ketepatan pengisian dengan lengkap
RM saat kembali.
Apakah ada prosedur Observasi, mis: SOP kerahasiaan Data dan Terdapat SOP Lanjutkan dan
untuk menjaga pasien tdk rekam medis Fakta kerahasiaan rekam Tingkatkan yang
kerahasiaan rekam membawa sendiri Lapangan medis dan petugas sudah baik.
medis? rekam medisnya Sesuai menjalani tugas sesuai
dengan prosedur
seperti pada saat
dilakukan observasi
pasien tdk membawa
sendiri rekam medisnya
5 Indikator Apakah Petugas rekam Terdapat dua orang Dokumen Pola Belum Tidak tersedia petugas Mengusulkan
Mutu UKP medik sesuai dengan petugas RM dengan Ketenagaan Sesuai rekam medis yang pembukaan
26
standar kompetensi? latar belakang Petugas, sesuai dengan standard lowongan kerja
pendidikan perawat Persyaratan PMK. untuk staf RM
Kompetensi dan Petugas RM bukan dari dengan standar
Struktur Organisasi latar belakang kompetensi yang
pendidikan khusus sesuai.
Rekam Medis, Jika belum ada
disebabkan tidak tenaga RM yang
adanya tenaga dengan dibutuhkan sesuai
standar kompetensi kompetensi nya,
tersebut di Puskesmas maka segera
Puruk Cahu Seberang berikan
sosialisasi/
pelatihan
terhadap tenaga
yang ada.
Berapa lama waktu Sudah Sesuai Buku register Data dan Waktu penyedian Lanjutkan dan
penyediaan dokumen petugas Rekam Fakta dokumen RM pasien Tingkatkan yang
rekam medis rawat Medik Lapangan rawat jalan yaitu ≤ 10 sudah baik.
jalan? Apakah kurang Sesuai menit
dari 10 menit?
Apakah pernah terjadi Belum pernah SOP Identifikasi Data dan Terdapat SOP Lanjutkan dan
salah identifikasi pasien Pasien Fakta pengelolaan rekam Tingkatkan yang
pada rekam medik? Lapangan medis yg memuat sudah baik.
Sesuai metode identifikasi
pasien
27
Lampiran 4. Checklist Audit Unit Rekam Medik
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya √
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya √
3 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP √
4 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan tugasnya √
5 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang? √
6 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi petugas √
7 Apakah ada ruang khusus penyimpanan kartu RM ? √
8 Apakah penyediaan kartu RM kurang dari 10 menit? √
9 Apakah tenaga RM sudah mencukupi ? √
28
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Rekam Medik
Proses Kepatuhan Petugas Terhadap SOP UNIT: UKP
Kriteria Audit Standar Akreditasi Puskesmas, SK, SOP, PIS-PK, Profil Indikator Mutu Puskesmas, PMK No. 43 Tahun 2019
1. Terdapat Status Rekam Medik 1. Masih ada Pasien Lama yang diberikan RM Baru karena Petugas kesulitan Wawancara
Pasien Kontrol Rutin (Pasien mencari RM Pasien tersebut Observasi
Lama) yang dibuat Baru 2. Terdapat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, tetapi Periksa Dokumen/ Rekaman.
2. Tidak ada penilaian Petugas RM tidak setiap hari/ secara berkala menilai kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan isi ketepatan pengisian RM pasien
rekam medis secara berkala 3. Tidak tersedia petugas rekam medis yang sesuai dengan standard PMK.
yang dilakukan oleh petugas Petugas RM bukan dari latar belakang pendidikan khusus Rekam Medis,
RM disebabkan tidak adanya tenaga dengan standar kompetensi tersebut di
3. Petugas rekam medik tidak Puskesmas.
sesuai dengan standar
kompetensi
1. What: Kepatuhan Petugas terhadap Kebijakan dan Prosedur semua tindakan di unit RM masih kurang
2. Where: Ruang Rekam Medik UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Rekam Medik
5. Why: Karena pelaksana di Ruang RM hanya 1 orang dan dengan latar pendidikan perawat (tidak sesuai standar kompetensi Permenkes)
6. How: Kurangnya monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKP dan Tim Mutu Puskesmas
29
2. Susunlah SOP yang urut, lengkap dan dengan bahasa yang mudah dipahami petugas
3. Buatlah ketentuan pembuatan pencatatan serta pelaporan setiap kegiatan dan pelayanan yang dilakukan di Rekam Medik
5. Buatlah pola ketenagaan sesuai dengan standar kompetensi agar dapat memenuhi petugas yang bekerja sesuai kompetensinya masing-masing
sehingga menghasilkan kinerja yang optimal
UKP – Unit Rekam Medik 1. dr. Wilda Muhtajah 1. Normaini, A.Md.Kep
2. Mursyidah, A.Md.Kep 2. Sri Liana, S.Kep.,Ns
30
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Rekam Medik
Uraian Waktu
Status
N Ketidak Analisis Ketidaksesuaian/ Target Waktu Penanggun Pelaksanaa
Rencana Tindak Lanjut Penyeles
o Sesuaian/ Masalah Penyelesaian g Jawab n Tindak
aian
Masalah Lanjut
1 Terdapat bukti Terdapat Status Rekam Medik Lakukan Penyusunan ulang RM 20 Juli 2022 Normaini, 1 Bulan Belum
bahwa ada Pasien Kontrol Rutin (Pasien Pasien di Puskesmas Puruk Cahu A.Md,Kep Terpenuhi
Pasien Lama) yang dibuat Baru Seberang, lakukan pemusnahan
dengan 2 RM RM sesuai ketentuan lama
penyimpanan RM, buat lah ruang
RM yang lebih besar agar setiap
status RM Pasien dapat Tersusun
Rapi dan mudah untuk dicari
2 Tidak ada Terdapat SOP penilaian Sosialisasikan tentang bagaimana Dilakukan Normaini, 1 Minggu Sudah
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi cara mengisi RM yang lengkap Monitoring A.Md,Kep Evaluasi Terlaksan
kelengkapan rekam medis, tetapi Petugas RM dan Tepat. Instruksikan untuk setiap hari Hasil Tindak a
dan ketepatan tidak setiap hari/ secara berkala petugas RM agar dapat selama 1 Lanjut pada
isi RM secara menilai kelengkapan dan ketepatan mengingatkan kembali kepada Minggu. Tanggal 27
berkala yang pengisian RM pasien unit pelayanan lain yang tidak Juni 2022.
dilakukan oleh mengisi RM dengan lengkap dan
petugas RM tepat setiap status RM pasien
kembali.
3 Petugas Tidak tersedia petugas rekam Mengusulkan pembukaan Tanggal 20 Normaini, 3 Bulan Belum
rekam medik medis yang sesuai dengan lowongan kerja untuk staf RM September A.Md,Kep Terpenuhi
tidak sesuai standard PMK. dengan standar kompetensi yang 2022
dengan Petugas RM bukan dari latar sesuai. Jika belum ada tenaga
standar belakang pendidikan khusus RM yang dibutuhkan sesuai
kompetensi Rekam Medis, disebabkan tidak kompetensi nya, maka segera
adanya tenaga dengan standar berikan sosialisasi/ pelatihan
31
kompetensi tersebut di Puskesmas terhadap tenaga yang ada.
Puruk Cahu Seberang.
3. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT POLI UMUM
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Poli Umum Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Poli Umum UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

3. Pelaksanaan SOP
32
VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
33
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Poli Umum
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Poli Umum
Tim Audit
34
Lampiran 2. Audit Plan Poli Umum
(UKP) Audit Audit
Poli Menilai kesesuai Pola Ketenagaan, Peralatan/ - dr. Wilda Standar Wawanca Check List 20 Juni Septembe
Umum SDM, Saran, Perlengkapan dan Pengaturan Muhtajah Akreditasi ra Dokumen 2022 r - Oktober
Prasarana Poli Tata Ruang Berdasarkan - Mursyidah, Puskesmas, 2022
Umum Permenkes No. 43 Tahun 2019 A.Md.Kep SK, SOP, Observasi Panduan
Menilai Tentang Puskesmas. - Elvy Permenkes Wawancar
kepatuhan dan Shinta, No. 43 Telusur a
pemahaman Proses Pelayanan Pasien Dokumen
A.Md.Keb Tahun
petugas terhadap Rawat Jalan di Poli Umum,
2019,
SOP serta menilai Sistem Pencatatan dan
Standar
pencatatan dan Pelaporan Tindakan, Sistem Profesi,
pelaporan peningkatan mutu dan mutu
keselamatan pasien. Standar
pelaksanaan Pelayanan
layanan di Poli Kepatuhan petugas dalam Minimal
Umum. melaksanakan tugas Bidang
berdasarkan SOP. Kesehata,
Standar
Kepatuhan mencuci tangan dan Asuhan,
menggunakan APD. Standar
Pelayanan
Medis
Puruk Cahu Seberang, 20 Juni 2022

Mengetahui, Anggota Tim Audit:
Ketua Tim Audit - Mursyidah, A.Md.Kep
dr. Wilda Muhtajah - Elvy Shinta, A.Md.Keb
35
36
Lampiran 3. Instrumen Audit Poli Umum
Nama Unit yang diaudit Poli Umum Tanggal
NO KRITERIA DAFTAR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

AUDIT PERTANYAAN
1 Permenkes No. Apakah petugas Poli Sudah Sesuai dengan Petugas Pelayanan Kesehatan Umum Lanjutkan dan Tingkatkan
43 Tahun 2019 Umum telah sesuai Standar Permenkes Puskesmas Puruk Cahu Seberang berjumlah kinerja dengan lebih baik
dengan standar yaitu terdiri dari Minimal 8 (delapan) orang, yang terdiri dari 2 (dua) berdasarkan standar profesi,
Standar Permenkes No 43 1 orang Dokter dan orang Dokter Umum yang mempunyai STR standar pelayanan, SOP dan
Skreditasi Tahun 2019? Tenaga Kesehatan dan SIP yang masih berlaku. Etika Profesi.
Puskesmas yang Lainnya yaitu Koordinator Ruangan Poli Umum adalah .
Minimal 5 orang seorang Dokter Umum yang telah
Perawat mendapatkan SK Kepala Puskesmas menjadi
PJ Poli Umum
Terdapat 6 (enam) orang perawat poli umum

dengan latar belakang pendidikan D3 dan S1
Keperawatan yang memiliki STR dan SIP
yang masih berlaku, Mendapat SK Kepala
Puskesmas sebagai Petugas Poli Umum.
Apakah Sarana dan Terdapat kekurangan, 1. Set Pemeriksaan Umum, Tidak Terdapat; Diskusikan dengan Pimpinan
Prasarana Poli Umum Seperti: - Tensimeter dengan manset manset Puskesmas dan Bendahara
Puskesmas telah anak Barang dan/ atau unit terkait
memadai persyaratan - Termometer 1 buah tetapi tidak lainnya untuk pemenuhan
Permenkes No.43 berfungsi (rusak) sarana dan prasarana yang
Tahun 2019? - Alat ukur Berat Badan bayi/ balita masih kurang.
- Alat ukut panjang badan bayi
- Tidak Terdapat alat deteksi dini
37
gangguan indera penglihatan,
gangguan pendengaran, set THT.
2. Bahan Habis Pakai; Memadai dan
Terpenuhi
3. Perlengkapan; Memadai dan Terpenuhi
4. Meubelair; Memadai dan Terpenuhi
5. Pencatatan dan Pelaporan:
- Terdapat Buku Register Pasien rawat
jalan di Poli Umum
- Kertas resep dan blanko lab
- Form kelengkapan pengisian RM
- Form monitoring keselamatan pasien
- Form survey kepuasan pelanggan
- Data 10 Penyakit Tebanyak di Papan
Informasi Poli Umum
- Data Pasien Rujukan
- Form Ketepatan Identifikasi Pasien.
Secara Umum Pencatatan dan Pelaporan
Poli Umum Tidak Lengkap.
Apakah terdapat ruang Belum ada ruang Ditemukan Pasien TB Paru yang di periksa di Buatlah pemisahan ruang
pemeriksaan pasien
pemeriksaan khusus di ruang Poli Umum. pemeriksaan pasien khusus
yang dicurigai
Puskesmas Puruk Cahu atau buatlah prosedur
menderita penyakit
Seberang pemberlakuan pelayanan
khusus seperti terhadap pasien khusus.
penderita TB, HIV/
AIDS, dan lain-lain?
Apakah ruangan Belum Sesuai Terdapat lantai yang tidak rata dan keramik Pengusulan untuk perbaikan
mengakomodasi yang rusak/ retak sehingga berpotensi lantai ruang poli umum agar
kepentingan membuat pasien tersandung/ terjatuh.
38
keselamatan pasien lebih aman untuk pasien.
dengan disabilitas,
anak dan usia lanjut?
2 Standar Apakah terdapat Terdapat SOP Terdapat SOP Pengkajian Awal, petugas Lanjutkan dan tingkatkan
Akreditasi prosedur pengkajian Pengkajian Awal Klinis bekerja sesuai dengan SOP. kinerja lebih baik lagi.
Puskesmas awal klinis?
Bab VII.2.1 Apakah Petugas Sudah Sesuai
bekerja sesuai dengan
SOP?
Apakah terdapat Terdapat SOP Terdapat SOP Pelayanan Medis dan SOP Lanjutkan dan tingkatkan
prosedur pelayanan Pelayanan Medis dan Pelayanan Poli Umum yang menjadi kinerja lebih baik lagi.
medis? SOP Pelayanan Poli pedoman petugas dalam memberika
Apakah petugas Umum pelayanan kepada pasien poli umum.
bekerja sesuai dengan
SOP?
Apakah terdapat Sudah Sesuai dengan Terdapat informasi Jenis pelayanan sesuai Lanjutkan dan tingkatkan
informasi standar dengan yang ditetapkan. kinerja lebih baik lagi.
Terdapat SK Kepala
Puskesmas tentang
jenis pelayanan UPT
Puskesmas Puruk Cahu
Seberang
3 Standar Apakah terdapat Sudah Sesuai SOP Koordinasi dan komunikasi tentang Lanjutkan dan tingkatkan
Akreditasi metode koordinasi informasi kajian kepada petugas/ unit terkait, kinerja lebih baik lagi.
Puskesmas pada kasus yang Form rujukan internal.
Bab VII.2.2 memerlukan
penanganan
39
terintegrasi?
4 Standar Apakah pemeriksaan Sudah Sesuai, Dokter Dibuktikan dengan STR dan SIP Petugas. Lanjutkan dan Tingkatkan
Akreditasi di dilakukan oleh dan Perawat kompeten Kinerja agar lebih baik lagi.
Puskesmas petugas yang dibidangnya
Bab VII.3.1 kompeten?
5 Standar Apakah terdapat Sudah ada SOP SOP Penyusunan rencana layanan medis. Lanjutkan dan Sosialisasikan.
Akreditasi prosedur penyusunan Penyusunan Rencana
Puskesmas rencana layanan Layanan Medis
Bab VII.4.1 - medis?
VII.4.3 Apakah terdapat SK Sudah Sesuai Terdapat SK dan SOP tentang Pelayanan Lanjutkan dan tingkatkan
dan SOP Pelayanan Klinis Puskesmas Puruk Cahu Seberang kinerja lebih baik lagi.
Klinis?
Apakah petugas Sesuai Petugas bekerja sesuai dengan prosedur Lanjutkan dan tingkatkan
bekerja sesuai dengan tersebut. kinerja lebih baik lagi.
prosedur tersebut?
Apakah petugas Pengisian Rekam Medis Petugas sudah melakukan pengisian Rekam Lanjutkan dan tingkatkan
mengisi rekam medis Pasien sudah Medis Pasien dengan Metode SOAP. kinerja lebih baik lagi.
pasien dengan metode menggunakan metode
SOAP? SOAP
6 Standar Apakah terdapat Ya SOP Rujukan Pasien telah disusun tim UKP Lanjutkan dan tingkatkan
Akreditasi prosedur untuk Terdapat SOP Rujukan dan dibuktikan dengan dokumen berupa buku kinerja lebih baik lagi.
Puskesmas merujuk pasien? Pasien register pasien rawat jalan poli umum.
Bab VII.5.1
7 Standar Apakah tersedia Ya Telah dibuat Pedoman Pelayanan Poli Umum Lanjutkan dan tingkatkan
Akreditasi pedoman dan dan SOP Pelayanan Poli Umum oleh lebih baik lagi.
Puskesmas prosedur pelayanan Terdapat Pedoman dan Koordinator pelayanan poli umum (dr. Wilda
Bab VII.6.1 klinis? prosedur pelayanan Muhtajah) yang disusun sesuai dengan
klinis Puskesmas Puruk
40
Cahu Seberang standar PMK.
Apakah pelayanan Ya Terdapat Bukti Pelayanan yang diberikan Lanjutkan dan tingkatkan
yang diberikan kepada petugas kepada pasien yang ditulis didalam lebih baik lagi.
pasien Dalam bentuk rekam Rekam Medis Pasien.
didokumentasikan? medis pasien
8 Standar Apakah dilakukan Ya Pada saat observasi auditee oleh auditor, Sosialisasikan tentang
Akreditasi prosedur untuk Terdapat Form Survey petugas poli umum memberikan form survey, kebutuhan survey kepuasan
Puskesmas mengetahui penilaian Kepuasan Pelanggan lalu menjelaskan kebutuhan survey kepuasan pelanggan oleh tim mutu.
Bab VII.6.5 pasien terhadap pelanggan tersebut, walaupun tidak terdapat Tingkatkan kinerja agar lebih
pelayanan yang bukti untuk semua pasien yang datang baik lagi.
diberikan? diberikan form tersebut.
9 Standar Apakah dilakukan Ya Terdapat Bukti KIE di Rekam medis Pasien Lanjutkan dan tingkatkan
Akreditasi pendidikan/ Terdapat SOP Poli Umum kinerja agar lebih baik lagi.
Puskesmas penyuluhan pada Pendidikan/ Penyuluhan
Bab VII.8.1 pasien? kepada Pasien
10 Indikator Apakah terdapat form Terdapat Form Tidak ada bukti yang terdokumentasi di poli Lanjutkan dan tingkatkan
Keselamatan assesment indikator assesment indikator umum. kinerja agar lebih baik lagi.
Pasien keselamatan pasien? Keselamatan Pasien Form assesmen masih kosong.
yang dibuat oleh PJ
Mutu
Apakah petugas Ya Petugas bekerja sesuai dengan SOP untuk Lanjutkan dan tingkatkan
memastikan Terdapat SOP memastikan identifikasi pasien rawat jalan di kinerja agar lebih baik lagi.
identifikasi pasien Identifikasi Pasien poli umum.
dengan tepat?
Kepatuhan mencuci Belum Sesuai Tidak 100% petugas patuh mencuci tangan - Adakan sosialisasi kepada
tangan seluruh staf Puskesmas
41
Petugas poli umum tidak patuh cuci tangan tentang SOP Cuci Tangan
dengan alasan letak wastafel yang berada - Saran: Pembuatan
diluar ruangan poli. wastafel khususnya di Poli
Umum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Apakah petugas Sudah Sesuai Petugas menggunakan APD sesuai dengan Lanjutkan dan pertahankan
menggunakan APD Terdapat SOP standar pada saat memeriksa pasien seperti yang sudah baik.
sesuai standar ketika Penggunaan APD yang rawat jalan di ruang poli umum, seperti:
memeriksa pasien? menjadi pedoman Menggunakan masker dan sarung tangan
petugas dalam bekerja non-steril.
11 Indikator Mutu Apakah terdapat Terdapat Pedoman Poli Pada Pedoman Poli Umum UPT Puskesmas Lanjutkan dan pertahankan
Klinis pedoman pelayanan Umum dan SOP Puruk Cahu Seberang telah membahas yang sudah baik.
poli umum atau SOP Pelayanan Poli Umum tentang Standar Ketenagaan, Standar
yang mengatur yang telah dibuat oleh Fasilitas, Tatalaksana Pelayanan, Logistik,
pelayanan di poli Koordinator ruangan Keselamatan Pasien, Keselamatan Kerja,
umum? poli umum Pengendalian Mutu dan Perencanaan.
Apakah jam buka Belum Sesuai Jam buka pelayanan: Lakukan Monitoring dan
pelayanan sesuai Senin-Kamis 08.00 - 13.00 Evaluasi serta tindak lanjut
dengan ketentuan? Jumat 08.00 - 11.00 terhadap permasalahannya.
Sabtu 08.00 - 13.00 Perketat aturan dan
Tetapi masih ada petugas yang tidak tepat berlakukan sanksi terhadap
waktu datang dan pulang pelayanan petugas yang tidak taat pada
aturan dan ketentuan tata
tertib puskesmas.
Berapa Lama waktu Sudah Sesuai Petugas poli pelayanan kesehatan umum Lanjutkan dan pertahankan
tunggu rawat jalan melakukan pelayanan dengan baik, sehingga yang sudah baik.
pasien dipoli umum waktu tunggu rawat jalan sesuai dengan
Waktu Tunggu Poli
42
Umum ≤ 15 Menit ketentuan (≤15 menit)
Kelengkapan Belum sesuai Masih banyak RM pasien yang tidak ditulis Adakan Sosialisasi tentang
pengisian RM dengan lengkap dan tepat terutama pada pengisian Rekam Medik
Terdapat SOP tentang bagian: Hasil Pemeriksaan Fisik, Informasi Pasien yang datang oleh PJ
Pengisian RM Pasien (KIE, Info Rujukan, dan lain-lain), UKP dan Dokter Puskesmas,
Asuhan Keperawatan dan TTD/ Paraf lakukan persamaan persepsi
petugas dan pasien. dan perketat aturan pengisan
RM pasien agar ditulis secara
lengkap dan tepat.
Serta anjurkan perawat untuk

membuat SOP Asuhan
Keperawatan dan Pedoman
apa yang dipakai dalam
penyusunan Asuhan
Keperawatan, serta ketaatan
perawat dalam menjalankan
tugas sesuai dengan SOP
yang dibuat.
Apakah pernah terjadi Terdapat SOP Belum ada bukti yang terdokumentasi tentang Lanjutkan dan pertahankan
kesalahan identifikasi Identifikasi Pasien yang kesalahan dalam identifikasi pasien di poli yang sudah baik.
pasien? menjadi pedoman umum.
Bagaimana sistem petugas memberikan Petugas sudah bekerja sesuai SOP.
pencatatan dan pelayanan
pelaporannya?
Apakah pernah Ya, jika pelayanan poli Terdapat 144 Diagnosis Penyakit yang Tidak Adakan Sosialisasi tentang
terjadinya rujukan umum tidak ada dokter Boleh di Rujuk dari FKTP yang tidak semua 144 diagnosis penyakit yang
rawat jalan yang bisa yang jaga petugas mengetahui itu serta tidak harus bisa ditangani di
43
ditangani di didapatkan adanya dokumen daftar penyakit Puskesmas.
puskesmas? tersebut di ruang poli umum.
Terdapat bukti Rekam Medis Pasien yang Buatlah Form Data Pasien
menunjukkan pasien dengan salah satu yang dirujuk sebagai
diagnosis tersebut di rujuk ke RSUD Puruk monitoring pelayanan poli
Cahu. umum.
44
Lampiran 4. Checklist Audit Poli Umum
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya 
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya 
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari Dinas Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya 
4 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP 
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan tugasnya 
6 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang? 
7 Apakah setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi petugas 
8 Apakah pemeriksaan di BP umum dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih? 
9 Apakah tenaga dokter cukup/ sesuai dengan jumlah pasien? 
10 Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP Umum? 
11 Apakah peresepan obat rasional? 
12 Apakah kartu status pasien/ RM diisi dengan lengkap? 
13 Apakah di ruangan tersedia wastafel/ tempat cuci tangan? 
14 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan? 
15 Apakah ada khusus poli Lansia? 
16 Apakah ada pelimpahan wewenang jika Dokter tidak sedang bertugas? 
45
Menilai Kesesuaian Pengkajian Pasien dengan Standar
No Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1 Petugas memanggil pasien sesuai urutan buku masuk,  Petugas Bekerja sesuai dengan SOP.
2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,  Pertahankan kinerja yang sudah baik
3 Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan unit  dan jangan berhenti untuk terus
pendaftaran, mengupdate ilmu.
4 Petugas melakukan anamnesa yang meliputi: 
a. Keluhan yg dirasakan pasien saat ini
b. Berapa lama keluhan dirasakan
c. Riwayat penyakit sebelumnya
d. Riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan
e. Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
dengan pasien dalam satu rumah
f. Riwayat alergi khususnya alergi obat 
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik 
6 Petugas membuat rencana terapi

7 Petugas mencatat hasil kajian dalam rekam medik pasien
46
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Poli Umum
Proses Pelayanan Kesehatan Umum, Kepatuhan Petugas Terhadap SOP UNIT: UKP
Standar Akreditasi Puskesmas, SK, SOP, Permenkes No. 43 Tahun 2019, Standar Profesi, Standar Pelayanan
Kriteria Audit
Minimal Bidang Kesehata, Standar Asuhan, Standar Pelayanan Medis
1. Sarana dan Prasarana Poli 1. Terdapat Kekurangan Set Pemeriksaan Umum, Tidak Terdapat; Wawancara
Umum Puskesmas belum - Tensimeter dengan manset manset anak Observasi
memadai persyaratan Permenkes - Termometer 1 buah tetapi tidak berfungsi (rusak) Periksa Dokumen/ Rekaman.
No.43 Tahun 2019. - Alat ukur Berat Badan bayi/ balita
2. Terdapat masalah di lantai ruang - Alat ukut panjang badan bayi
poli umum yang mengalami - Tidak Terdapat alat deteksi dini gangguan indera penglihatan, gangguan
kerusakan dan berpotensi pendengaran, set THT.
mengganggu keselamatan 2. Terdapat lantai yang tidak rata dan keramik yang rusak/ retak sehingga
pasien. berpotensi membuat pasien dapat tersandung/ terjatuh.
3. Belum ada ruang pemeriksaan 3. Tidak terdapat ruang pemeriksaan pasien yang dicurigai menderita penyakit
pasien khusus seperti untuk khusus seperti penderita TB, Covid-19, Herpes Zooster, HIV/ AIDS, dan lain-
pasien dengan penyakit menular lain.
(TB Paru, Covid-19, HIV-AIDS, 4. Dalam keadaan sedang banyak pasien, terkadang petugas melewatkan
dll). edukasi dan pemberian form survey kepuasan.
4. Tidak semua pasien mengisi 5. Petugas poli umum dan KIA-KB tidak patuh cuci tangan dengan alasan letak
Form Survey Kepuasan wastafel yang berada diluar ruangan poli umum.
Pelanggan. 6. Jam buka pelayanan: Senin-Kamis 08.00 - 13.00, Jumat 08.00 - 11.00,
5. Tidak 100% petugas patuh Sabtu 08.00 - 13.00
mencuci tangan. Tetapi masih ada petugas yang tidak tepat waktu datang dan pulang
6. Masih ada petugas poli umum pelayanan.
yang datang terlambat untuk 7. Masih banyak RM pasien yang tidak ditulis dengan lengkap dan tepat
memberikan pelayanan. terutama pada bagian: Hasil Pemeriksaan Fisik, Informasi Pasien (KIE, Info
Rujukan, dan lain-lain), Asuhan Keperawatan dan TTD/ Paraf petugas dan
47
7. Terdapat Rekam Medis Pasien pasien.
yang tidak ditulis lengkap.
1. What: Kepatuhan Petugas terhadap Kebijakan dan Prosedur, Kurangnya Komunikasi antar petugas poli umum dengan Kepala Puskesmas untuk
masalah kekurangan/ kerusakan pada ruang poli umum, masalah pendanaan juga menjadi masalah tidak tercukupi nya sarana dan prasarana yang
kurang
2. Where: Ruang Poli Umum UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Poli Umum (Dokter Umum dan Perawat)
5. Why: Karena kurangnya komunikasi dan pengalokasian pendanaan Puskesmas
6. How: Kurangnya monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKP, Tim Tata Graha Puskesmas, Tim Mutu Puskesmas dan Kepala Puskesmas.
1. Buatlah daftar inventaris barang yang masih kurang dan ajukan ke pengelola barang Puskesmas untuk pengadaan barang
2. Lakukanlah perbaikan pada lantai (keramik) di ruang poli umum yang rusak
3. Buatlah Wastafel untuk cuci tangan diruang Poli umum
4. Lakukanlah analisis tata ruang Puskesmas sesuai dengan Standar PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
6. Perketat aturan tata tertib kepada semua petugas dan berikan sanksi jika ada petugas yang melanggar
UKP – Unit Poli Umum 1. Mursyidah, A.Md.Kep 1. dr. Wilda Muhtajah
2. Elvy Shinta, A.Md.Keb 2. dr. Anugrahani
3. Wahyu Lepiana, S.Kep.,Ns
48
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Poli Umum

Waktu
N Uraian Ketidak Analisis Ketidaksesuaian/ Rencana Tindak Target Waktu Penanggung Status
Pelaksanaan
o Sesuaian/ Masalah Masalah Lanjut Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Tindak Lanjut
1 Terdapat - Tensimeter dengan Diskusikan dengan Evaluasi Hasil dr. Wilda 1 Bulan Belum
Kekurangan Set manset manset anak Pimpinan Puskesmas Tindak Lanjut Muhtajah Terpenuhi
Pemeriksaan Poli - Termometer 1 buah dan Petugas pada Tanggal 20
Umum tetapi tidak berfungsi Pengelolaan dan Juli 2022.
(rusak) Pengadaan Barang
- Alat ukur Berat Badan untuk pemenuhan
bayi/ balita sarana dan prasarana
- Alat ukut panjang badan yang masih kurang.
bayi
- Tidak Terdapat alat
deteksi dini gangguan
indera penglihatan,
gangguan pendengaran,
set THT.
2 Tidak Terdapat ruang Ditemukan Pasien TB Paru Diskusikan dengan Evaluasi Hasil dr. Wilda 1 Bulan Belum
pemeriksaan pasien yang di periksa di ruang Pimpinan Puskesmas Tindak Lanjut Muhtajah Terpenuhi
yang dicurigai Poli Umum. dan Tim Tata Graha pada Tanggal 20
menderita penyakit Puskesmas untuk Juli 2022.
khusus seperti pemisahan ruang
penderita TB, HIV/ pemeriksaan pasien
AIDS, dan lain-lain khusus atau buatlah
prosedur pemberlakuan
49
pelayanan terhadap
pasien khusus.
3 Terdapat kerusakan Terdapat lantai yang tidak Pengusulan untuk Evaluasi Hasil dr. Wilda 1 Bulan Belum
pada lantai ruang poli rata dan keramik yang perbaikan lantai ruang Tindak Lanjut Muhtajah Terpenuhi
umum yang rusak/ retak sehingga poli umum agar lebih pada Tanggal 20
berpotensi berpotensi membuat pasien aman untuk pasien. Juli 2022.
mengancam tersandung/ terjatuh.
keselamatan pasien
seperti orang dengan
disabilitas, anak dan
usia lanjut
4 Terdapat Form Pada saat observasi Sosialisasikan tentang Evaluasi Hasil dr. Wilda 1 Bulan Sudah
Survey Kepuasan auditee oleh auditor, kebutuhan survey Tindak Lanjut Muhtajah terlaksana
Pelanggan yang petugas poli umum kepuasan pelanggan pada Tanggal 20 sesuai SOP
masih kosong/ tidak memberikan form survey, oleh tim mutu. Juli 2022. Sudah ada
ada pada RM Pasien lalu menjelaskan kebutuhan Tingkatkan kinerja agar perbaikan
survey kepuasan pelanggan lebih baik lagi. sejak tanggal
tersebut, walaupun tidak 1 Juli 2022
terdapat bukti untuk semua
pasien yang datang
diberikan form tersebut.
5 Ketidakpatuhan Tidak 100% petugas patuh - Adakan sosialisasi Evaluasi Hasil dr. Wilda 1 Bulan Sudah
petugas dalam mencuci tangan setelah kepada seluruh staf Tindak Lanjut Muhtajah terlaksana
mencuci tangan melakukan pemeriksaan Puskesmas tentang pada Tanggal 20 sesuai SOP
sesuai dengan dan Tindakan kepada SOP Cuci Tangan Juli 2022.
Ketentuan dan pasien. - Saran: Pembuatan Tetapi
Posedur. Petugas poli umum dengan wastafel khususnya penyediaan
50
alasan letak wastafel yang di Poli Umum sesuai wastafeldi
berada diluar ruangan poli, dengan ketentuan ruang poli
sehingga jika pasien yang berlaku. umum belum
sedang banyak, petugas terpenuhi.
tidak sempat cuci tangan
6 Masih ada petugas Jam buka pelayanan: Lakukan Monitoring dan Evaluasi Hasil dr. Wilda 1 Bulan Petugas Poli
poli umum yang Senin-Kamis 08.00 - 13.00 Evaluasi serta tindak Tindak Lanjut Muhtajah Umum sudah
datang terlambat Jumat 08.00 - 11.00 lanjut terhadap pada Tanggal 20 mulai bekerja
untuk memberikan Sabtu 08.00 - 13.00 permasalahannya. Juli 2022. sesuai dengan
pelayanan. Tetapi masih ada petugas Perketat aturan dan waktu
yang tidak tepat waktu berlakukan sanksi pelayanan
datang dan pulang terhadap petugas yang yang
pelayanan. tidak taat pada aturan ditetapkan.
dan ketentuan tata tertib
puskesmas.
7 Terdapat RM Pasien Masih banyak RM pasien Sosialisasikan tentang Evaluasi Hasil dr. Wilda 1 Bulan Sudah
yang tidak diisi yang tidak ditulis dengan pengisian Rekam Medik Tindak Lanjut Muhtajah terlaksana
lengkap lengkap dan tepat terutama Pasien oleh PJ UKP pada Tanggal 20 sesuai SOP.
pada bagian: Hasil dan Dokter Puskesmas, Juli 2022.
Pemeriksaan Fisik, lakukan persamaan Sudah
Informasi Pasien (KIE, Info persepsi dan perketat terdapat
Rujukan, dan lain-lain), aturan agar pengisan perbaikan
Asuhan Keperawatan dan RM pasien agar ditulis pengisian
TTD/ Paraf petugas dan secara lengkap dan status RM
pasien. tepat. pasien sejak
Anjurkan perawat untuk Bulan Juli
membuat SOP Asuhan 2022.
Keperawatan dan
Pedoman apa yang
51
dipakai dalam
penyusunan Asuhan
Keperawatan.
4. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT POLI GIGI
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Poli Gigi Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Poli Gigi UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit
52
3. Pelaksanaan SOP

VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
53
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Poli Gigi
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Poli Gigi
Tim Audit
54
Lampiran 2. Audit Plan Poli Gigi
(UKP) Audit Audit
Poli Gigi Menilai kesesuai Pola Ketenagaan, Peralatan/ - dr. Wilda Standar Wawanca Check List 20 Juni Septembe
SDM, Saran, Perlengkapan dan Pengaturan Muhtajah Akreditasi ra Dokumen 2022 r - Oktober
Prasarana Poli Tata Ruang Berdasarkan - Mursyidah, Puskesmas, 2022
Gigi Permenkes No. 43 Tahun 2019 A.Md.Kep SK, SOP, Observasi Panduan
Menilai Tentang Puskesmas. - Elvy Permenkes Wawancar
kepatuhan dan Shinta, No. 43 Telusur a
pemahaman Proses Pelayanan Pasien Dokumen
A.Md.Keb Tahun
petugas terhadap Rawat Jalan di Poli Gigi, Sistem
2019,
SOP serta menilai Pencatatan dan Pelaporan
Standar
pencatatan dan Tindakan, Sistem peningkatan Profesi,
pelaporan mutu dan mutu keselamatan
pasien. Standar
pelaksanaan Pelayanan
layanan di Poli Kepatuhan petugas dalam Minimal
Gigi. melaksanakan tugas Bidang
berdasarkan SOP. Kesehata,
Standar
Kepatuhan mencuci tangan dan Asuhan,
menggunakan APD. Standar
Pelayanan
Medis
Puruk Cahu Seberang, 20 Juni 2022

Mengetahui, Anggota Tim Audit:
Ketua Tim Audit - Mursyidah, A.Md.Kep
dr. Wilda Muhtajah - Elvy Shinta, A.Md.Keb
55
Lampiran 3. Instrumen Audit Poli Gigi
Nama Unit yang diaudit Poli Gigi Tanggal
KRITERIA DAFTAR FAKTA

NO TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT PERTANYAAN LAPANGAN
1 Permenkes No Apakah Tenaga yang Sudah Sesuai Petugas pemberi layanan kesehatan gigi dan Lanjutkan dan Tingkatkan
43 tahun 2019 memberikan dengan standar mulut ada 3 (tiga) orang, terdiri dari; kinerja dengan lebih baik
Standar pelayanan sesuai Permenkes 1. Penanggung Jawab Poli Gigi adalah Dokter berdasarkan standar profesi,
Akreditasi dengan standar Gigi, dengan STR dan SIP yang masih standar pelayanan, SOP dan
Puskesmas Permenkes No 43 berlaku, mendapatkan SK Kepala Puskesmas Etika Profesi.
tahun 2019? sebagai Pj Poli Gigi.
2. Pelaksana Poli Gigi ada 2 (dua) orang dengan
latar belakang pendidikan DIII Perawat Gigi,
dengan STR dan SIP yang berlaku dan
mendapat SK Kepala Puskesmas.
Apakah Sarana dan Belum sesuai 1. Set Kesehatan Gigi dan Mulut, Tidak Terdapat: Diskusikan dengan Pimpinan
prasarana ruang poli dengan standar, - Spoon Excavator Medium and Large Puskesmas dan Bendahara
gigi sudah sesuai seperti: - Double Ended Applier and Carver Barang dan/atau unit terkait
standar Permenkes - Hatchet lainnya untuk pemenuhan
No 43 tahun 2019? - Spatula Plastik sarana dan prasarana yang
- Wagner 12 cm masih kurang.
- Mathieu Standar
- Jarum exterpasi
- Jaru K-File
- Pemegang Matriks
- Penahan Lidah
56
- Penumpat Plastik
- Periodontal Probe
- Polishing Bur
- Skeler Ultrasonik
- Tang Sisa Akar Rahang Bawah
- Skalpel Besar dan Kecil
- Skalpel, Tangkai Pisau Bedah
- Tangkai Kaca Mulut
2. Bahan Habis Pakai, Tidak Terdapat;
- Benang Silk
- Chromik Catgut
- Alkohol
3. Perlengkapan, Tidak Terdapat;
- Lampu Spiritus Isi 120 cc
- Lempeng Kaca Pengaduk Semen
- Needle Destroyer
- Pelindung jari
4. Meubelair: Lengkap
5. Pencatatan dan Pelaporan
Sudah Lengkap semua, seperti; Buku Register
Pelayanan, Form Informed Consent, Form
Keselamatan Pasien dan Survey Kepuasan
Pelanggan.
2 Standar Apakah terdapat Terdapat SOP Petugas bekerja sesuai dengan prosedur Lanjutkan dan Tingkatkan
Akreditasi prosedur pengkajian Pengkajian Awal pengkajian awal klinis pasien. Kinerja agar lebih baik lagi.
Puskesmas Bab awal klinis? Klinis
VII.2.1 – VII.2.2 Apakah Petugas
bekerja sesuai dengan Sudah Sesuai
SOP?
57
Apakah terdapat Terdapat SOP Terdapat SOP Pelayanan Medis Poli Gigi yang Buatlah Pedoman Khusus
prosedur pelayanan Pelayanan Medis menjadi pedoman petugas dalam memberikan untuk Poli Gigi agar dapat
medis? pelayanan kepada pasien Poli Gigi. meningkatkan kualitas
Apakah petugas Tetapi Belum ada Pedoman khusus untuk pelayanan yang lebih baik.
bekerja sesuai dengan Pelayanan Poli Gigi.
SOP?
Apakah terdapat Sudah Sesuai Terdapat informasi Jenis pelayanan sesuai Pertahankan yang sudah baik.
informasi dengan standar dengan yang ditetapkan dengan alur pelayanan
Terdapat SK Kepala poli Gigi dan Mulut.
Puskesmas tentang
jenis pelayanan
UPT Puskesmas
Puruk Cahu
Seberang.
3 Standar Apakah pemeriksaan Sudah Sesuai, Dibuktikan dengan STR dan SIP Petugas. Lanjutkan dan Tingkatkan
Akreditasi di Poli Gigi dilakukan Dokter dan Perawat Terdapat juga beberapa bukti petugas yang Kinerja agar lebih baik lagi.
Puskesmas Bab oleh dokter gigi/ Gigi kompeten pernah mengikuti pelatihan ACLS/ BTCLS dan
VII.3.1 perawat gigi yang dibidangnya lain-lain.
kompeten?
4 Standar Adakah terdapatTerdapat daftar dan Tidak Terdapat Dokumen atau bahan informasi Buatlah/ Susunlah Daftar
Akreditasi daftar tindakan gigi jenis pelayanan pada dinding poli gigi tentang jenis tindakan yang Jenis Pelayanan dan/ atau
Puskesmas Bab apa saja yang dapat tetapi belum ada dapat dikerjakan di Poli Gigi Puskesmas Puruk Tindakan Poli Gigi Puskesmas
VII.4.1 – VII.4.3 dilakukan di Poli Gigibukti daftar jenis Cahu Seberang. Puruk Cahu Seberang.
Puskesmas Puruktindakan yang dapat
Cahu Seberang? dilakukan di
Puskesmas Puruk
Cahu Seberang
Apakah petugas Sudah Sesuai Petugas bekerja sesuai dengan SOP Pelayanan Lanjutkan dan Tingkatkan
bekerja sesuai dengan Poli Gigi Kinerja agar lebih baik lagi.
58
prosedur?
5 Standar Apakah terdapat Ya, Terdapat SOP Dibuktikan melalui Observasi langsung oleh Lanjutkan dan Tingkatkan
Akreditasi prosedur untuk Pemberian Auditor kepada Auditee saat ada pasien dan Kinerja agar lebih baik lagi.
Puskesmas Bab pemberian informasi informasi tentang dibuktikan dengan dokumen berupa SOP yang
VII.4.4 tentang tindakan tindakan medis/ menjadi bahan acuan petugas dalam bekerja.
medis/ pengobatan yg pengobatan yg
beresiko? beresiko
6 Standar Apakah terdapat Ya, Terdapat SOP SOP Rujukan Pasien telah disusun tim UKP dan Lanjutkan dan Tingkatkan
Akreditasi prosedur untuk Rujukan Pasien dibuktikan dengan dokumen berupa buku register Kinerja agar lebih baik lagi.
Puskesmas Bab merujuk pasien? pasien poli gigi.
VII.5.1
7 Standar Apakah pelayanan Ya Dalam bentuk rekam medis pasien. Lanjutkan dan tingkatkan lebih
Akreditasi yang diberikan kepada baik lagi.
Puskesmas Bab pasien
VII.6.1 didokumentasikan?
8 Standar Apakah dilakukan Ya Pada saat observasi auditee oleh auditor, petugas Sosialisasikan tentang
Akreditasi prosedur untuk Terdapat Form poli gigi memberikan form survey, lalu kebutuhan survey kepuasan
Puskesmas Bab mengetahui penilaian Survey Kepuasan menjelaskan kebutuhan survey kepuasan pelanggan oleh tim mutu.
VII.6.5 kepuasan pasien Pelanggan pelanggan tersebut, walaupun tidak terdapat bukti Tingkatkan kinerja agar lebih
terhadap pelayanan untuk semua pasien yang datang diberikan form baik lagi.
yang diberikan? tersebut.
9 Standar Apakah dilakukan Ya Terdapat Form Terdapat Bukti Form Informed Consent Tindakan Lanjutkan dan tingkatkan lebih
Akreditasi kajian sebelum Informed Consent pencabutan ataupun bedah minor di Poli Gigi baik lagi.
Puskesmas Bab melakukan tindakan? Tindakan di Poli pada setiap pasien yang datang
VII.7.1 – VII.7.2 Gigi
Apakah Sudah Sesuai Terdapat Bukti saat observasi auditee dan Lanjutkan dan tingkatkan lebih
terdokumentasi proses dilengkapi dengan bukti pada RM pasien di Poli baik lagi.
kajian sebelum Gigi
melakukan tindakan
59
pembedahan
(pencabutan Gigi/
insisi) dalam RM?
Apakah terdapat Ya, terdapat SOP Petugas bekerja sesuai SOP Lanjutkan dan tingkatkan lebih
prosedur untuk untuk pemberian baik lagi.
pemberian anastesi anastesi lokal
lokal?
Apakah peralatan dan Belum Sesuai Terdapat kendala pada kursi gigi, selang Lakukan pemeriksaan
tempat pemeriksaan penyemprot air nya sering sulit keluar instrumen alat dan ajukan
memadai untuk untuk pengkalibrasian alat
melakukan pelayanan yang tidak berfungsi dengan
kesehatan gigi? baik ke Pengelola barang dan
Dinkes Kabupaten
Apakah petugas Sudah Sesuai Terdapat Bukti saat observasi auditee dan Lanjutkan dan tingkatkan lebih
melaksanakan dilengkapi dengan bukti pada RM pasien di Poli baik lagi.
penjelasan pada Gigi
pasien sebelum
melakukan
pembedahan maupun
saat melakukan
anestesi lokal?
Apakah ada form Sudah Sesuai Terdapat form persetujuan dan penolakan Lanjutkan dan lengkapi
persetujuan dan tindakan penulisan form tersebut.
penolakan tindakan?
10 Standar Apakah pasien dan Ya Terdapat Bukti KIE di Rekam medis Pasien Poli Lanjutkan dan tingkatkan
Akreditasi keluarga di KIE Terdapat SOP Gigi kinerja agar lebih baik lagi.
Puskesmas Bab dengan baik dan jelas Pendidikan/
VII.8.1 oleh petugas? Penyuluhan kepada
Adakah bukti KIE Pasien
60
terhadap pasien dan
keluarga?
11 Indikator Apakah terdapat form Terdapat Form Tidak ada bukti yang terdokumentasi di Poli Gigi. Lanjutkan dan tingkatkan
Keselamatan assesment indikator assesment indikator Form assesmen masih kosong. kinerja agar lebih baik lagi.
Pasien keselamatan pasien? Keselamatan
Pasien yang dibuat
oleh PJ Mutu
Apakah dalam setiap Ya Petugas bekerja sesuai dengan SOP untuk Lanjutkan dan tingkatkan
tahap pelayanan klinis Terdapat SOP memastikan identifikasi pasien rawat jalan di poli kinerja agar lebih baik lagi.
yg diberikan, petugas Identifikasi Pasien gigi.
memastikan
identifikasi pasien
dengan tepat?
Kepatuhan mencuci Belum Sesuai Tidak 100% petugas patuh mencuci tangan Adakan sosialisasi kepada
tangan seluruh staf Puskesmas
tentang SOP Cuci Tangan
Apakah petugas Terdapat SOP Petugas bekerja sesuai dengan SOP Lanjutkan dan tingkatkan
menggunakan APD Penggunaan APD kinerja agar lebih baik lagi.
sesuai standar?
11 Indikator Mutu Apakah dokter gigi Sudah Sesuai Karena hanya ada 1 (satu) orang Dokter Gigi Lanjutkan dan tingkatkan
Klinis memberikan layanan maka pelayanan tidak 100% bisa dilayani Dokter kinerja agar lebih baik lagi.
tiap hari di poli gigi? setiap harinya.
Terdapat SOP Pendelegasian Wewenang Dokter
Gigi ke Perawat Gigi
Apakah jam buka Belum Sesuai Jam buka pelayanan: Lakukan Monitoring dan
pelayanan sesuai Senin-Kamis 08.00 - 13.00 Evaluasi serta tindak lanjut
dengan ketentuan? Jumat 08.00 - 11.00 terhadap permasalahannya.
61
Sabtu 08.00 - 13.00 Perketat aturan dan
Tetapi masih ada petugas yang tidak tepat waktu berlakukan sanksi terhadap
datang dan pulang pelayanan petugas yang tidak taat pada
aturan dan ketentuan tata
tertib puskesmas.
Berapa Lama waktu Sudah Sesuai Petugas poli pelayanan kesehatan gigi dan mullut Lanjutkan dan pertahankan
tunggu rawat jalan melakukan pelayanan dengan baik, sehingga yang sudah baik.
pasien dipoli gigi, waktu tunggu sesuai ketentuan (≤1 jam)
apakah ≤ 1 jam?
Apakah pengisian RM Terdapat SOP Terdapat bukti RM pasien yang diisi dengan Lanjutkan dan pertahankan
diisi dengan lengkap tentang Pengisian lengkap yang sudah baik.
(meliputi identitas RM
pasien, tanggal/
waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik,
diagnosa,
pengobatan/tindakan,
tanda tangan
pemeriksa)?
Apakah petugas Sudah Sesuai Terdapat bukti RM pasien Lanjutkan dan pertahankan
melengkapi rekam yang sudah baik.
medis pasien dengan
mengisi odontogram?
Apakah pernah terjadi Pernah Pernah terjadi rujukan rawat jalan yang bisa Lakukan monitoring dan
rujukan rawat jalan ditangani di puskesmas, karena keterbatasan alat evaluasi serta tindak lanjut
yang bisa ditangani di dan bahan. permasalahannya.
puskesmas?
12 Pencegahan Apakah peralatan dan Sudah Tersedia Terdapat peralatan dan bahan pencegahan infeksi Pertahankan yang sudah baik.
Infeksi bahan pencegahan di poli Gigi
62
infeksi tersedia di
ruangan?
Apakah tersedia set Ya Set alat diagnostik steril selalu digunakan sebelum Pertahankan yang sudah baik.
alat diagnostik steril Terdapat set alat pelayanan
sebelum pelayanan? diagnostik steril
Apakah wadah Terdapat safety box Penggunaan safety box di Poli Gigi sudah Pertahankan yang sudah baik.
peralatan tajam di Poli Gigi dilakukan dengan benar
(safety box) digunakan
dengan benar?
Apakah bahan Tidak selalu Bahan yang tidak selalu tersedia yaitu seperti Buatlah daftar kekurangan
antiseptik, desinfektan tersedia alkohol bahan dan ajukan ke pimpinan
dan bahan pembersih dan bendahara atau pihak
selalu tersedia? terkait.
Apakah pencucian Sudah Sesuai Terdapat SOP pencucian alat, dekontaminasi alat Pertahankan yang sudah baik.
alat, dekontaminasi dan proses DTT
alat dan proses DTT
dilakukan dengan
benar?
63
Lampiran 4. Checklist Audit Poli Gigi
1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai dengan yang ditetapkan Sesuai
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai dengan standar Masih ada yang kurang
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Dokter Gigi (ada)
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan Sudah dilakukan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar Ya
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap pasien yang membutuhkan tes Ya
laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap pasien yang membutuhkan Ya
konsultasi gizi
8 Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan yang memerlukan inform consent Dilaksanakan
9 Petugas menjelaskan kondisi pasien Dilaksanakan
10 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien Dilaksanakan
11 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali kesehatannya Dilaksanakan
12 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak dapat ditangani di puskesmas Dilaksanakan
13 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP Sudah dilaksanakan
Telaah Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan perawat gigi
1 Apakah terdapat tenaga perawat gigi di poli gigi?  Pertahankan yang sudah baik.
2 Apakah petugas di poli gigi tersebut sesuai dengan persyaratan 
kompetensi yang ada?
3 Apakah sudah ada SK pendelegasian wewenang dari dokter gigi 
kepada petugas tersebut?
4 Apakah sudah dilakukan pengusulan tenaga perawat gigi yang 
sesuai dengan persyaratan kompetensi?
64
65
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Poli Gigi
Proses Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Kepatuhan Petugas Terhadap SOP UNIT: UKP
Standar Akreditasi Puskesmas, SK, SOP, Permenkes No. 43 Tahun 2019, Standar Profesi, Standar Pelayanan
Kriteria Audit
Minimal Bidang Kesehata, Standar Asuhan, Standar Pelayanan Medis
1. Sarana dan Prasarana Poli Gigi 1. Terdapat sarana prasarana yang tidak ada sesuai dengan Permenkes, Wawancara
Puskesmas belum memadai seperti Set Kesehatan Gigi dan Mulut (Spoon Excavator Medium and Large, Observasi
persyaratan Permenkes No.43 Double Ended Applier and Carver, Hatchet, Spatula Plastik dan lain-lain), Periksa Dokumen/ Rekaman.
Tahun 2019. Bahan Habis (Benang Silk, Chromik Catgut, Alkohol) Perlengkapan (Lampu
2. Belum terdapat daftar tindakan Spiritus Isi 120 cc, Lempeng Kaca Pengaduk Semen, Needle Destroyer,
gigi apa saja yang dapat Pelindung jari).
dilakukan di Poli Gigi. 2. Tidak Terdapat Dokumen atau bahan informasi pada dinding poli gigi
3. Terdapat Kerusakan pada salah tentang jenis tindakan yang dapat dikerjakan di Poli Gigi Puskesmas Puruk
satu fungsi di alat kursi gigi. Cahu Seberang.
4. Masih ada petugas Poli Gigi yang 3. Terdapat kendala pada kursi gigi yaitu selang penyemprot air nya sering
datang terlambat untuk sulit keluar/ macet.
memberikan pelayanan. 4. Jam buka pelayanan: Senin-Kamis 08.00 - 13.00, Jumat 08.00 - 11.00,
Sabtu 08.00 - 13.00
Tetapi masih ada petugas yang tidak tepat waktu datang dan pulang
pelayanan.
1. What: Kurangnya Komunikasi antar staf dan pimpinan Puskesmas dan pihak terkait lainnya
2. Where: Ruang Poli Gigi UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Poli Gigi (Dokter Gigi dan Perawat Gigi)
66
5. Why: Karena kurangnya komunikasi dan pengalokasian pendanaan Puskesmas
6. How: Kurangnya monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKP, Tim Mutu Puskesmas dan Kepala Puskesmas.
1. Buatlah daftar inventaris barang yang ada, barang yang ada tapi tidak berfungsi baik, atau barang yang tidak ada tersedia di Poli Gigi, lalu ajukan ke
pengelola barang Puskesmas untuk pengadaan barang dan ajukan pengkalibrasian alat
2. Buatlah Daftar Jenis Pelayanan dan Tindakan yang dapat dilakukan oleh Dokter Gigi
UKP – Unit Poli Gigi 1. dr. Wilda Muhtajah 1. drg. Nor Rizki Aulia
2. Mursyidah, A.Md.Kep 2. Muslimah, A.Md.KG
67
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Poli Gigi
Analisis Waktu
N Uraian Ketidak Target Waktu Penanggung Status
Ketidaksesuaian/ Rencana Tindak Lanjut Pelaksanaan
o Sesuaian/ Masalah Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Masalah Tindak Lanjut
1 Terdapat Terdapat kekurangan alat Buatlah penghitungan Evaluasi Hasil drg. Nor 1 Bulan Belum
kekurangan alat dan bahan Poli Gigi, pemenuhan alat dan bahan Tindak Lanjut Aulia Rizki Terpenuhi
dan bahan di ruang seperti Set Kesehatan Gigi setidaknya 80% tercapai pada Tanggal
Poli Gigi. dan Mulut (Spoon dari aturan Permenkes No. 20 Juli 2022.
Excavator Medium and 43 Tahun 2019.
Large, Double Ended Jika sudah tercapai 80%,
Applier and Carver, berikan pelayanan sebaik
Hatchet, Spatula Plastik mungkin dengan alat dan
dan lain-lain), Bahan bahan yang ada.
Habis (Benang Silk, Buatlah daftar inventaris
Chromik Catgut, Alkohol) barang yang ada, barang
Perlengkapan (Lampu yang ada tapi tidak
Spiritus Isi 120 cc, berfungsi baik, atau barang
Lempeng Kaca Pengaduk yang tidak ada tersedia di
Semen, Needle Destroyer, Poli Gigi, lalu ajukan ke
Pelindung jari). pengelola barang
Puskesmas untuk
pengadaan barang dan
ajukan pengkalibrasian alat.
2 Belum Terdapat Tidak Terdapat Dokumen Buatlah/ Susunlah Daftar Evaluasi Hasil drg. Nor 1 Bulan Belum
daftar dan jenis atau bahan informasi pada Jenis Tindakan Poli Gigi Tindak Lanjut Aulia Rizki Terpenuhi
tindakan yang dapat dinding poli gigi tentang Puskesmas Puruk Cahu pada Tanggal
dilakukan di jenis tindakan Poli Gigi Seberang, lalu tempel pada 20 Juli 2022.
Puskesmas Puruk Puskesmas Puruk Cahu di dinding Poli Gigi.
Cahu Seberang. Seberang.
68
3 Terdapat kerusakan Terdapat kendala pada Lakukan pemeriksaan Evaluasi Hasil drg. Nor 1 Bulan Belum
pada kursi gigi yang kursi gigi yaitu selang instrumen alat dan ajukan Tindak Lanjut Aulia Rizki Terpenuhi
sering menghambat penyemprot air nya seringuntuk kalibrasi alat yang pada Tanggal
petugas bekerja sulit keluar/ macet. tidak berfungsi dengan baik 20 Juli 2022.
ke Pengelola baran
dan/atau Dinkes Kabupaten
4 Masih ada petugas Tetapi masih ada petugas Perketat aturan tata tertib Evaluasi Hasil drg. Nor 1 Bulan Sudah
Poli Gigi yang yang tidak tepat waktu kepada semua petugas dan Tindak Lanjut Aulia Rizki Terlaksana
datang terlambat datang dan pulang berikan sanksi jika ada pada Tanggal sesuai aturan
untuk memberikan pelayanan. petugas yang melanggar 20 Juli 2022.
pelayanan.
69
5. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT RUANG TINDAKAN
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Ruang Tindakan Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Ruang Tindakan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

3. Pelaksanaan SOP
70
VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
71
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Ruang Tindakan
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Ruang Tindakan
Tim Audit
72
Lampiran 2. Audit Plan Ruang Tindakan
(UKP) Audit Audit
Ruang Menilai Pola Ketenagaan, Peralatan/ - dr. Wilda Standar Wawanca Check List 20 Juni Septembe
Tindakan kesesuai SDM, Perlengkapan dan Pengaturan Muhtajah Akreditasi ra Dokumen 2022 r - Oktober
Saran, Tata Ruang Berdasarkan - Mursyidah, Puskesmas, 2022
Prasarana Permenkes No. 43 Tahun 2019 A.Md.Kep SK, SOP, Observasi Panduan
Ruang Tentang Puskesmas. - Elvy Permenkes Wawancar
Tindakan Shinta, No. 43 Telusur a
Menilai Proses Pelayanan Pasien Dokumen
A.Md.Keb Tahun
kepatuhan dan Rawat Jalan di Ruang Tindakan,
Sistem Pencatatan dan 2019,
pemahaman Standar
petugas Pelaporan Tindakan, Sistem
Profesi,
terhadap SOP peningkatan mutu dan mutu Standar
serta menilai keselamatan pasien. Pelayanan
pencatatan dan Kepatuhan petugas dalam
Minimal
pelaporan melaksanakan tugas
berdasarkan SOP. Bidang
pelaksanaan Kesehata,
layanan di Kepatuhan mencuci tangan dan Standar
Ruang menggunakan APD. Asuhan,
Tindakan Standar
Pelayanan
Medis

73
Lampiran 3. Instrumen Audit Ruang Tindakan
Nama Unit yang diaudit Ruang Tindakan Tanggal
N Kriteria Telusur Fakta

Daftar Pertanyaan Observasi Temuan Audit Rekomendasi Audit
o Audit Dokumen Lapangan
1 Standar Apakah terdapat Petugas bekerja SOP Sesuai. Petugas bekerja sesuai Pertahankan yang sudah
Akreditasi prosedur pengkajian dengan panduan Pengkajian SOP Pengkajian awal baik.
Puskesmas awal klinis? SOP Pengkajian Awal. klinis.
7.2.1 awal klinis.
Apakah ada prosedur Petugas SOP Sesuai. Petugas Memberikan Pertahankan yang sudah
pelayanan medis? Memberikan Pelayanan Pelayanan sesuai SOP. baik.
Pelayanan sesuai Medis.
SOP.
2 Standar Apakah terdapat Petugas SOP Data Petugas terbiasa untuk Adakan sosialisasi tentang
Akreditasi metode koordinasi melakukan Koordinasi dan Sudah Ada langsung mendatangi unit SOP Koordinasi dan
Puskesmas pada kasus yang komunikasi komunikasi lain untuk memberikan komunikasi tentang
7.2.2 memerlukan langsung ke tentang Fakta informasi rujukan internal informasi kajian kepada
penanganan petugas unit lain, informasi kajian Lapangan: dan melupakan pengisian petugas/ unit terkai, serta
terintegrasi? tapi tidak mengisi kepada Tidak Form rujukan internal. pengisian Form rujukan
form rujukan petugas/ unit diisinya internal.
internal. terkait Form
Form rujukan Rujukan
internal. Internal.
3 Standar Apakah terdapat Petugas SOP Triase. Sudah ada Petugas dapat menjelaskan Adakan sosialisasi tentang
Akreditasi prosedur untuk mengetahui SOP prosedur triase pasien di SOP Triase dan Kasus
Puskesmas triase? standar ruang Tindakan, tetapi tidak
74
7.2.3 pelaksanaan menjalankannya sesuai Kegawatdaruratan.
triase sesuai SOP. SOP.
Apakah prosedur Petugas belum SOP Triase. Belum Petugas belum Adakan sosialisasi tentang
tersebut sudah melaksanakan Sesuai melaksanakan pemisahan SOP Triase dalam
dilaksanakan? proses triase SOP. kategori kegawatan pasien menentukan status
ruang Tindakan dan untuk mendapatkan Kegawatdaruratan.
dengan benar. prioritas pelayanan yang
menggunakan urutan
warna (merah, kuning,
hijau, hitam).
Apakah ada prosedur Petugas bekerja SOP Rujukan Sesuai. Petugas sudah Pertahankan yang sudah
rujukan untuk pasien sesuai SOP. Pasien berpengalaman bekerja di baik.
emergensi? Emergensi. IGD Rumah Sakit sehingga Tingkatkan kinerja agar
saat ada pasien emergensi lebih baik lagi.
petugas langsung
melakukan rujukan pasien
sesuai dengan SOP.
4 Standar Terdapat SOP SOP dan SK Belum Tidak terdapat bukti adanya Buatlah SK Pendelegasian
Apakah terdapat
Akreditasi pendelegasian Pendelegasian Sesuai. SK pendelegasian wewenang sesuai dengan
prosedur untuk
Puskesmas wewenang. wewenang, wewenang yang diberikan standar.
pendelegasian
7.3.1 bukti oleh Dokter Umum kepada
wewenang?
pelaksanaan. Petugas.
5 Standar Apakah terdapat Petugas SOP Sesuai. Terdapat informasi layanan Pertahankan yang sudah
Akreditasi prosedur memberikan Penyusunan medis yang didapatkan baik.
Puskesmas penyusunan rencana pelayanan medis rencana pasien di Rekam Medik Tingkatkan kinerja agar
7.4.1-7.4.3 layanan medis? sesuai dengan layanan medis. nya. lebih baik lagi.
SOP.
Apakah petugas Petugas sudah SOP Sesuai. Petugas melakukan Pertahankan yang sudah
bekerja sesuai bekerja sesuai Penyusunan tahapan layanan medis baik.
75
dengan prosedur dengan SOP. rencana terhadap setiap pasien Tingkatkan kinerja agar
tersebut? layanan medis. yang datang. lebih baik lagi.
Apakah prosedur Terdapat SK yg memuat Sesuai. Terdapat kesesuaian SK Pertahankan yang sudah
tersebut sesuai kesesuaian SK penyusunan dan SOP penyusunan baik.
dengan ketentuan yg dan SOP rencana rencana layanan medis.
berlaku? penyusunan layanan medis.
rencana layanan
medis.
6 Standar Apakah terdapat Petugas SOP Informed Belum Petugas sudah Adakan Sosialisasi tentang
Akreditasi prosedur untuk memberikan Consent. Sesuai. memberikan informasi SOP Informed Consent.
Puskesmas pemberian informasi informasi tentang Form Informed tentang tindakan medis/ Siapkan Form Informed
7.4.4 tentang tindakan tindakan medis/ Consent. pengobatan sesuai dengan Consent yang sudah di
medis/ pengobatan pengobatan SOP, tetapi petugas tidak perbanyak.
yg beresiko? sesuai dengan selalu menyiapkan dan Atur lah dokumen-dokumen
SOP. memberi kesempatan (Buku Register, Form, dll)
pasien untuk membaca isi di Ruang Tindakan dengan
Form Informed Consent. rapi dan mudah dicari.
Apakah terdapat Terdapat Form Form Informed Belum Terdapat Form Informed Adakan Sosialisasi tentang
bukti pelaksanaan Informed Consent Consent. Sesuai. Consent pasien yang tidak SOP Informed Consent.
prosedur tersebut? yang tidak selalu ada di dalam RM pasien Siapkan Form Informed
diberikan kepada ruang Tindakan Consent yang sudah di
pasien dan perbanyak.
terdapat Form
Informed Consent
pasien yang tidak
ada di dalam RM
pasien ruang
Tindakan.
Apakah bukti Terdapat bukti Rekam medis Sesuai. Walaupun Form Informed Pertahankan yang sudah
76
penyampaian penyampaian pasien. Consent terkadang tidak baik.
informasi tersebut informasi di dalam diberi dan diisi, Tingkatkan kinerja agar
ada dalam rekam RM Pasien. tetapiterdapat bukti di RM lebih baik lagi.
medis? tentang informasi yang
disampaikan petugas.
7 Standar Apakah tersedia Petugas bekerja SOP Persiapan Sesuai. Petugas mempersiapkan Pertahankan yang sudah
Akreditasi prosedur sesuai SOP. rujukan. Pasien dan Keluarga yang baik.
Puskesmas mempersiapkan ingin di Rujuk ke Rumah Tingkatkan kinerja agar
7.5.1 pasien/ keluarga Sakit sesuai dengan SOP lebih baik lagi.
pasien untuk dirujuk? Persiapan Rujukan.
Apakah dilakukan Belum ada bukti Bukti Belum Belum ada bukti dokumen Buatlah SOP Komunikasi
komunikasi dengan terdokumentasi komunikasi pra Sesuai. komunikasi pra rujukan Pra Rujukan, Buatlah MOU
fasilitas kesehatan yg bahwa terjadi rujukan yang bertujuan memastikan dengan IGD Rumah Sakit
menjadi tujuan komunikasi pra kesiapan fasilitas tersebut.
yang diajukan ke Dinkes
rujukan untuk rujukan. terlebih dahulu, Buatlah
memastikan Form bukti komunikasi
kesiapan fasilitas antar Faskes untuk
tersebut untuk masalah rujukan dan
menerima rujukan? siapkan Telepon/ No Hp
khusus Puskesmas dan
Pustu yang didalamnya
terdapat Nomor-nomor
fasilitas Kesehatan
(terutama no Hp IGD
Rumah Sakit Puruk Cahu)
8 Standar Apakah ada informed Belum terdapat Form Informed Belum Informasi hanya Buatlah Form Informed
Akreditasi consent rujukan bukti Form Consent ada. disampaikan secara lisan. Consent untuk rencana
Puskesmas sebelum pasien Informed Consent rujukan. rujukan pasien.
7.5.2 dirujuk? rujukan.
77
9 Standar Apakah setiap pasien Dibuat resume Form Resume Belum Resume klinis untuk pasien Buatlah Form resume klinis
Akreditasi yang dirujuk klinis oleh dokter Klinis. Sesuai yang dirujuk dalam bentuk pasien rujukan .
Puskesmas dibuatkan resume umum/ perawat tulisan tangan, tidak ada
7.5.3 klinis? yang kompeten. aturan form baku untuk
resume klinis pasien
rujukan
Apakah resume klinis Terdapat Rekam medis Sesuai. Terdapat bukti tulisan
Pertahankan yang sudah
tersebut ada dalam Informasi pasien pasien dokter dan perawat pada baik.
rekam medis pasien? yang dirujuk d RM pasien yang dirujuk. Tingkatkan kinerja agar
Pasien. lebih baik lagi.
10 Standar Apakah selama Ya, Oleh Petugas Bukti Fakta Petugas melakukan Buatlah Form Monitoring
Akreditasi proses rujukan yang merujuk, ikut monitoring Lapangan monitoring pasien selama pasien selama proses
Puskesmas kondisi pasien mengantar pasien pasien rujukan sudah di perjalanan ke Rumah rujukan
7.5.4 dimonitoring? selama sesuai, Sakit dan mengantar
diperjalanan dan tetapi data pasien sampai diterima
sampai pasien pendukung petugas IGD.
diterima di IGD belum ada
Rumah Sakit.
Apakah ada bukti Belum ada bukti. Form Belum ada Belum ada bukti dokumen. Buatlah Form Monitoring
monitoringnya? Monitoring bukti. pasien selama proses
pasien selama rujukan
proses rujukan
Apakah petugas Ya, Petugas Persyaratan Sesuai Petugas yang bekerja di Pertahankan yang sudah
yang melakukan Kompeten kompetensi ruang Tindakan adalah baik.
monitoring tersebut dibidangnya. petugas yg petugas dengan standar Tingkatkan kinerja agar
berkompeten? mendampingi kompetensi yang sesuai, lebih baik lagi.
pasien ketika memiliki sertifikat Pelatihan
dirujuk dan Seminar
Kegawatdaruratan.
78
11 Standar Apakah tersedia Terdapat SK dan SK dan SOP Sesuai Terdapat SK dan SOP Pertahankan yang sudah
Akreditasi kebijakan dan SOP Penanganan Penanganan Penanganan pasien gawat baik.
Puskesmas prosedur pasien gawat pasien gawat darurat yang menjadi Tingkatkan kinerja agar
7.6.2 penanganan pasien darurat darurat acuan petugas dalam lebih baik lagi.
gawat darurat/ bekerja
emergensi?
Apakah tersedia Terdapat SK dan SK dan SOP Sesuai. Petugas melakukan Pertahankan yang sudah
kebijakan dan SOP Penanganan Penanganan penanganan dan pelaporan baik.
prosedur pasien beresiko pasien beresiko pasien beresikotinggi Tingkatkan kinerja agar
penanganan pasien tinggi. tinggi. sesuai dengan kebijakan lebih baik lagi.
beresiko tinggi? dan standar prosedur yang
berlaku.
12 Standar Apakah dilakukan Tidak semua Survei Belum Tidak semua pelanggan Adakan Sosialisasi tentang
Akreditasi prosedur untuk pelanggan Kepuasan Sesuai. diketahui kepuasannya kebutuhan Survei
Puskesmas mengetahui penilaian Pelanggan disebabkan petugas yang Kepuasan Pelanggan.
7.6.5 pasien terhadap lalai dan tidak peduli akan
pelayanan yang survei kepuasan
diberikan? pelanggan.
13 Standar Ya, ada SOP dan SOP Menolak Sudah Belum terdapat Form Pertahankan yang sudah
Akreditasi Apakah terdapat bukti form atau tidak Sesuai. Penolakan Pasien terhadap baik.
Puskesmas prosedur bila pasien penolakan. melanjutkan Tindakan yang terisi pada Tingkatkan kinerja agar
7.6.7 menolak tindakan pengobatan RM di Tahun 2022. lebih baik lagi.
atau tidak Disebabkan tidak adanya
melanjutkan pelanggan yang menolak
pengobatan? diberikan pengobatan dan
tindakan
14 Standar Apakah terdapat Terdapat SOP SOP Sesuai. SOP Pemberian anastesi Pertahankan yang sudah
Akreditasi prosedur untuk Pemberian Pemberian lokal dan sedasi sudah baik.
Puskesmas pemberian anastesi anastesi lokal dan anastesi lokal sesuai standar. Tingkatkan kinerja agar
79
7.7.1-7.7.2 lokal? sedasi. dan sedasi. lebih baik lagi.
Apakah dilakukan Ya, dilakukan Form Tindakan, Sesuai. Terdapat bukti di RM Pertahankan yang sudah
kajian sebelum pengkajian pasien Rekam medis Pasien tentang hasil baik.
melakukan tindakan? sebelum pasien pengkajian awal pasien. Tingkatkan kinerja agar
Tindakan. lebih baik lagi.
15 Standar Apakah dilakukan

Petugas Rekam medis Sesuai. Hasil Pendidikan/ Pertahankan yang sudah
Akreditasi pendidikan/ memberikan pasien Penyuluhan kepada pasien baik.
Puskesmas penyuluhan pada
pendidikan dan yang disampaikan secara Tingkatkan kinerja lebih
7.8.1 pasien? penyuluhan verbal, juga ditulis pada baik lagi.
kepada pasien lembar RM pasien secara
dengan baik. singkat.
Apakah pendidikan/ Ditulis secara Rekam medis Sesuai. Hasil Pendidikan/ Pertahankan yang sudah
penyuluhan tersebut singkat dalam RM pasien Penyuluhan kepada pasien baik.
tercatat dalam RM pasien. yang disampaikan secara Tingkatkan kinerja lebih
pasien? verbal, juga ditulis pada baik lagi.
lembar RM pasien secara
singkat.
16 Standar Apakah tersedia Terdapat SOP Sesuai. Terdapat Ambulance Pertahankan yang sudah
Akreditasi prosedur untuk Prosedur untuk Transportasi Puskesmas Puruk Cahu baik.
Puskesmas transportasi rujukan? merujuk pasien. Rujukan Seberang beserta Tingkatkan kinerja lebih
7.10.3 Sopirnya, Petugas baik lagi.
melakukan sistem rujukan
pasien sesuai dengan
prosedur.
17 Keselamata Apakah dalam setiap Ya, Petugas SOP Sesuai. Petugas memastikan Pertahankan yang sudah
n Pasien tahap pelayanan melakukan Identifikasi identifikasi pasien dengan baik.
klinis yg diberikan, identifikasi pasien Pasien cara menanyakan identitas Tingkatkan kinerja lebih
petugas memastikan sesuai prosedur. pasien seperti menanyakan baik lagi.
80
identifikasi pasien kembali nama lengkap,
dengan tepat? alamat, usia dan tanggal
lahir.
Apakah ada Belum Terdapat Bukti Belum Petugas tidak ada Konsultasikan dengan PJ
monitoring bukti form monitoring/ Sesuai. menyediakan dan mengisi UKP untuk pembuatan form
pelaksanaan monitoring pasien daftar tilik SOP form monitoring pasien di monitoring/ daftar tilik SOP
tindakan sesuai di ruang tindakan. ruang tindakan. ruang tindakan.
dengan prosedur?
Apakah petugas Ya, sudah sesuai SOP Hand Sesuai. Petugas sudah melakukan Pertahankan yang sudah
selalu melaksanakan SOP. Hygiene dan kepatuhan mencuci tangan baik.
hand hygiene dan Penggunaan sesuai prosedur dan Tingkatkan kinerja lebih
menggunakan APD, APD. menggunakan APD sesuai baik lagi.
ketika melakukan SOP.
tindakan?
18 Indikator Petugas SOP Ruang Sesuai. Petugas melakukan Pertahankan yang sudah
Apakah dilakukan
Mutu Klinis melakukan Tindakan assesment pasien kurang baik.
pengukuran waktu
assesment pasien Indikator Mutu dari 5 menit dan Tingkatkan kinerja lebih
tanggap pelayanan di
kurang dari 5 Klinis memberikan pelayanan baik lagi.
Gawat Darurat/
menit. Puskesmas tindakan medis kurang dari
Ruang Tindakan?
60 menit.
19 Penilaian Apakah terdapat Tidak lengkap. Pedoman Belum Didalam ruang tindakan Lakukan lah analisa ulang
Kinerja emergency kit? Ruang Sesuai. terdapat Kotak Emergency, dengan PJ UKP dan Dokter
Puskesmas Tindakan. tetapi tidak terdapat isi Umum Puskesmas Untuk
yang sesuai dengan mendata alat dan bahan
ketentuan, tidak tersedia apa yang tidak sesuai
obat-obatan emergency dengan standar ruang
seperti Ephynefrin, tindakan Puskesmas.
Diphnhydramine, Lalu buatlah daftar
Dexametasone dan lain- kekurangannya dan ajukan
81
lain. ke Pengelola Barang, tim
Farmasi, Kepala
Puskesmas dan unit terkait
lainnya.
Terdapat bukti Sertifikat Sudah Dokter Umum sudah Pertahankan yang sudah
Apakah tenaga
bahwa petugas PPGD, ATLS, Sesuai pernah mengikuti pelatihan baik.
kesehatan yg
pernah mengikuti ACLS, BTCLS kegawatdaruratan yang Tingkatkan kinerja lebih
bertugas di UGD
pelatihan disertai dengan bukti baik lagi.
telah mendapat
kegawatdaruratan. sertifikat ACLS dan
pelatihan
Perawat memiliki sertifikat
kegawatdaruratan?
BTCLS.
Lampiran 4. Checklist Audit Ruang Tindakan

1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya 
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya 
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari Dinas Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya 
4 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Sebagian
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam melaksanakan tugasnya Sebagian
6 Apakah setiap ruangan memiliki inventaris barang? Belum
7 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan fungsi petugas 
10 Apakah di ruangan terdapat protap kegawat daruratan penanganan kejang, syok anapilatik? 
11 Apakah seluruh perawat sudah terampil dalam memberikan pelayanan/ tindakan? 
12 Apakah di ruangan tersedia wastafel/ tempat cuci tangan? 
13 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci tangan? 
82
14 Apakah alat medis cukup dan berfungsi dengan baik ? 
15 Apakah di ruangan terdapat emergency kit? Belum Lengkap
16 Apakah alat-alat medis terjaga kebersihan dan kesterilannya? 
17 Apakah petugas membuang sampah medis sesuai tempatnya ? 
18 Apakah petugas menggunakan handscoon/ APD setiap melakukan tindakan medis kepada pasien ? 
19 Apakah Ruang Tindakan sudah berfungsi dengan baik ? 
83
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Ruang Tindakan
Pelayanan Kegawatdaruratan dan Tindakan Medis, Kepatuhan Terhadap
Proses UNIT: UKP
SOP
Standar Akreditasi Puskesmas, SK, SOP, Permenkes No. 43 Tahun 2019, Standar Profesi,
Kriteria Audit
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehata, Standar Asuhan, Standar Pelayanan Medis
1. Tidak ada pengisian form rujukan internal oleh antar 1. Tidak terdapat Form Rujukan Internal antar petugas di unit UKP dalam RM Wawancara
petugas di unit UKP. dan di dalam ruang tindakan tidak tersedia Form yang sudah di cetak/ di Observasi
2. Petugas belum melaksanakan pemisahan kategori perbanyak. Periksa
kegawatan pasien dan untuk mendapatkan prioritas 2. Tidak ada penentuan status pasien yang menjadi penentuan prioritas Dokumen/
pelayanan yang menggunakan urutan warna (merah, pelayanan oleh petugas. Rekaman.
kuning, hijau, hitam). 3. Tidak terdapat bukti adanya SK pendelegasian wewenang yang diberikan
3. Terdapat SOP tetapi tidak terdapat bukti adanya SK oleh Dokter Umum kepada Petugas.
pendelegasian wewenang yang diberikan oleh Dokter 4. Tidak terdapat Form Informed Consent yang diisi antara petugas dan
Umum kepada Petugas. pasien di Rekam Medik Pasien Ruang Tindakan.
4. Petugas sudah memberikan informasi tentang 5. Tidak terdapat adanya bukti MOU Ruang Tindakan Petugas dengan IGD
tindakan medis/ pengobatan sesuai dengan SOP, RSUD Puruk Cahu dan Tidak ada bukti pencatatan petugas di Rekam Medik
tetapi petugas tidak selalu menyiapkan dan memberi Pasien tentang Persetujuan/ Kesiapan Fasilitas Rujukan.
kesempatan pasien untuk membaca isi Form Informed 6. Belum terdapat bukti Form Informed Consent Persetujuan Rujukan.
Consent. 7. Tidak ada bukti dokumen tertulis terkait monitoring pasien rujukan selama
5. Belum ada bukti dokumen komunikasi pra rujukan diperjalanan ke Rumah Sakit.
yang bertujuan memastikan kesiapan fasilitas tersebut. 8. Tidak terdapat bukti form survey yang terisi oleh pasien di ruang tindakan.
6. Persetujuan pasien/ keluarga yang dirujuk dari 9. Petugas tidak ada menyediakan dan mengisi for monitoring pasien di
Puskesmas hanya disampaikan secara verbal, tidak ruang tindakan.
ada bukti Form Informed Consent Persetujuan 10. Didalam ruang tindakan terdapat Kotak Emergency, tetapi tidak terdapat
Rujukan. isi yang sesuai dengan ketentuan, tidak tersedia obat-obatan emergency
7. Petugas melakukan monitoring pasien selama di seperti Ephynefrin, Diphnhydramine, Dexametasone dan lain-lain.
perjalanan ke Rumah Sakit dan mengantar pasien
84
sampai diterima petugas IGD, tetapi tidak ada bukti
dokumentasinya.
8. Tidak terdapat hasil survey kepuasan pelanggan
ruang tindakan.
9. Belum Terdapat bukti form monitoring pasien di
ruang tindakan.
10. Tidak terdapat kelengkapan Alat dan Bahan pada
Emergency Kit Ruang Tindakan Puskesmas Puruk
Cahu Seberang.
1. What: Kurang pahamnya petugas terhadap SOP, kurang dilakukannya Monitoring terhadap ruang tindakan, kurang aktif nya petugas dalam
menyusun daftar inventaris barang, buku register/ pencatatn dan pelaporan pasien ruang tindakan.
2. Where: Ruang Tindakan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Ruang Tindakan (Dokter Umum dan Perawat Ruang Tindakan)
5. Why: Karena petugas yang masih merankap pekerjaan di unit lain dan menjadi Tim Pokja UKM dan Admen juga, sehingga tidak fokus pada 1 tugas
saja (yaitu ruang tindakan)
85
UKP – Unit Ruang Tindakan 1. dr. Wilda Muhtajah 1. dr. Anugrahani
2. Mursyidah, A.Md.Kep 2. Yuhadi Efendi, S.Kep.,Ns
86
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Ruang Tindakan
Waktu
Uraian Ketidak
N Analisis Ketidaksesuaian/ Rencana Tindak Target Waktu Penanggun Pelaksanaan Status
Sesuaian/
o Masalah Lanjut Penyelesaian g Jawab Tindak Penyelesaian
Masalah
Lanjut
1 Tidak ada Kurangnya sosialisasi tekait SOP Mengadakan Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan FORM ADA DI
pengisian form Rujukan Internal dan Penggunaan Sosialisasi terkait SOP Tindak Lanjut Efendi, POLI UMUM
rujukan internal Form Rujukan Internal, sehingga Rujukan Internal dan pada Tanggal S.Kep.,Ns
oleh antar petugas kebiasaan mengabaikan Penggunaan Form 20 Juli 2022.
petugas di unit hal ini. Rujukan Internal
UKP.
2 Petugas belum Petugas tidak mengerjakan Adakan sosialisasi Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan BED PASIEN
melaksanakan penentuan status kegawatdaruratan tentang SOP Triase Tindak Lanjut Efendi, RUANG
pemisahan pasien di ruang tindakan, dengan dalam menentukan pada Tanggal S.Kep.,Ns TINDAKAN
kategori alasan, karena sudah terbiasa status 20 Juli 2022. HANYA SATU
kegawatan langsung melakukan tindakan Kegawatdaruratan.
pasien dan dengan cepat dan tepat saat
untuk penemuan pasien tindakan dan
mendapatkan disebabkan jumlah pasien yang
prioritas datang ke Puskesmas untuk
pelayanan yang mendapatkan tindakan/ pelayanan
menggunakan gawat darurat masih sangat sedikit,
urutan warna sehingga petugas belum terbiasa
(merah, kuning, mengerjakan triase sesuai SOP
hijau, hitam). sesungguhnya.
3 Tidak terdapat SOP Pendelegasian wewenang Ajukan pengusulan Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan SK MASIH
bukti adanya SK sudah ada, yang belum ada adalah pembuatan SK Tindak Lanjut Efendi, DIBUATKAN
pendelegasian SK Pendelegasian wewenang, Pendelegasian pada Tanggal S.Kep.,Ns ADMIN
wewenang yang disebabkan karena pergantian wewenang kepada PJ 20 Juli 2022.
87
diberikan oleh beberapa Dokter di Puskesmas UKP, Dokter Umum
Dokter Umum Puruk Cahu Seberang. dan ke Tim ADMEN.
kepada
Petugas.
4 Tidak terdapat Petugas terbiasa memberikan KIE Adakan Sosialisasi Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan INFORMED
Form Informed dan Persetujuan hanya dengan tentang SOP Informed Tindak Lanjut Efendi, CONSENT
Consent yang Verbal, petugas masih lalai untuk Consent. pada Tanggal S.Kep.,Ns SUDAH ADA
diisi antara pengisian Form Informed Consent. Siapkan Form Informed 20 Juli 2022. DAN SUDAH
petugas dan Consent yang sudah di SOSIALISASI
pasien di perbanyak.
Rekam Medik
Pasien Ruang
Tindakan
5 Belum ada bukti Petugas belum memahami SOP Adakan Sosialisasi dan Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan BELUM ADA
dokumen dan Kelenkapan Dokumen pasien Ajukan Pembuatan Tindak Lanjut Efendi, MOU
komunikasi pra yang hendak dirujuk. MOU antara Ruang pada Tanggal S.Kep.,Ns
rujukan yang Tindakan Puskesmas 20 Juli 2022.
bertujuan dengan IGD RSUD
memastikan Puruk Cahu.
kesiapan
fasilitas
tersebut.
6 Persetujuan Kurangnya pemahaman petugas Buatlah Form Informed Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan KURANG
pasien/ terhadap SOP dan Tupoksi nya di Consent untuk rencana Tindak Lanjut Efendi, TENAGA DI
keluarga yang Ruang Tindakan. rujukan pasien. pada Tanggal S.Kep.,Ns RUANG
dirujuk dari Sosialisasikan tentang 20 Juli 2022. TINDAKAN
Puskesmas Petugas Yang ada di Ruang SOP Rujukan Pasien HANYA 2
hanya Tindakan juga bagian dari dan Tupoksi masing-
disampaikan Pemegang Program UKM dan Tim masing petugas.
88
secara verbal, Admen juga, jadi menjalankan Saran: petugas di
tidak ada bukti multitugas untuk Puskesmas Puruk ruang Tindakan adalah
Form Informed Cahu Seberang. orang dengan standar
Consent kompetensi yang
Persetujuan sesuai dan tidak
Rujukan. merangkap jabatan
yang lain.
7 Tidak ada bukti Petugas melakukan monitoring Buatlah Form Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan BELUM ADA
dokumen pasien selama di perjalanan ke Monitoring pasien Tindak Lanjut Efendi, FORM
tertulis terkait Rumah Sakit dan mengantar pasien selama proses rujukan. pada Tanggal S.Kep.,Ns
monitoring sampai diterima petugas IGD, tetapi 20 Juli 2022.
pasien rujukan tidak ada bukti dokumentasinya.
selama
diperjalanan ke
Rumah Sakit.
8 Tidak terdapat Tidak semua pelanggan diketahui Adakan Sosialisasi Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan KEPUASAN
hasil survey kepuasannya disebabkan petugas tentang kebutuhan Tindak Lanjut Efendi, PELANGGAN
kepuasan yang lalai dan tidak peduli akan Survei Kepuasan pada Tanggal S.Kep.,Ns DIREKAP DI
pelanggan survei kepuasan pelanggan. Pelanggan. 20 Juli 2022. APOTEK
ruang tindakan.
9 Belum Terdapat Petugas tidak ada menyediakan Konsultasikan dengan Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan DAFTAR TILIK
bukti form dan mengisi form monitoring pasien PJ UKP untuk Tindak Lanjut Efendi, ADA
monitoring di ruang tindakan. pembuatan form pada Tanggal S.Kep.,Ns
pasien di ruang monitoring/ daftar tilik 20 Juli 2022.
tindakan. SOP ruang tindakan.
10 Tidak terdapat Didalam ruang tindakan terdapat Lakukanlah analisa Evaluasi Hasil Yuhadi 1 Bulan KETERBATASA
kelengkapan Kotak Emergency, tetapi tidak ulang dengan PJ UKP Tindak Lanjut Efendi, N OBAT
Alat dan Bahan terdapat isi yang sesuai dengan dan Dokter Umum pada Tanggal S.Kep.,Ns EMERGENCY DI
pada ketentuan, tidak tersedia obat- Untuk mendata alat 20 Juli 2022. GUDANG
89
Emergency Kit obatan emergency seperti dan bahan apa yang APOTEK
Ruang Ephynefrin, Diphnhydramine, tidak sesuai dengan
Tindakan Dexametasone dan lain-lain. standar ruang tindakan
Puskesmas Puskesmas.
Puruk Cahu Lalu buatlah daftar
Seberang. kekurangannya dan
ajukan ke Pengelola
Barang, tim Farmasi,
Kepala Puskesmas dan
unit terkait lainnya.
6. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT POLI KIA-KB
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Poli KIA-KB Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

90
III. Lingkup Audit
Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Poli KIA-KB UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

3. Pelaksanaan SOP

VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
91
92
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Poli KIA-KB
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Poli KIA-KB
Tim Audit
93
Lampiran 2. Audit Plan Poli KIA-KB
Sasaran Audit
Tanggal Tanggal
Unit Tujuan (Kegiatan/ Standar/ Kriteria Instrumen
Auditor Metoda Waktu Waktu Ket
(UKP) Audit Proses yang Acuan Audit
Audit I Audit II
diaudit)
- Memeriksa - Kelengkapan - dr. Wilda Standar Wawancar Check List 20 Juni Septembe
kelengkapan dokumen dan Muhtajah Akreditasi a Dokumen 2022 r - Oktober
dokumen dan fasilitas - Mursyidah, Puskesmas, SK, 2022
fasilitas pelayanan - Petugas A.Md.Kep SOP, Standar Observasi Panduan
- Pelaksanaan SOP pemberi - Elvy Shinta, Profesi, Standar Wawancar
pelayanan layanan A.Md.Keb Pelayanan Telusur a
Poli KIA-
- Menilai capaian - PJ unit Minimal Bidang Dokumen
KB
kinerja pelayanan - Petugas Kesehata,
- Menilai mutu klinis pemberi Standar Asuhan,
pelayanan layanan Standar
- Menilai perilaku Pelayanan Medis.
petugas dalam
pelayanan klinis.
94
Lampiran 3. Instrumen Audit Poli KIA-KB
Nama Unit yang diaudit KIA-KB Tanggal
N Kriteria Telusur Fakta

Daftar Pertanyaan Observasi Temuan Audit Rekomendasi Audit
o Audit Dokumen Lapangan
1 Standar Apakah terdapat Petugas bekerja SOP Pengkajian Sesuai. Petugas bekerja sesuai Pertahankan yang
Akreditasi prosedur pengkajian dengan panduan Awal. SOP Pengkajian awal klinis. sudah baik.
Puskesmas awal klinis? SOP Pengkajian
7.2.1 awal klinis.
Apakah ada prosedur Petugas Memberikan SOP Pelayanan Sesuai. Petugas Memberikan Pertahankan yang
pelayanan medis? Pelayanan sesuai Medis. Pelayanan sesuai SOP. sudah baik.
SOP.
2 Standar Apakah terdapat Petugas memberikan SOP Informed Sesuai. Petugas sudah memberikan Pertahankan yang
Akreditasi prosedur untuk informasi tentang Consent. informasi tentang tindakan sudah baik.
Puskesmas pemberian informasi tindakan medis/ Form Informed medis/ pengobatan sesuai Tingkatkan kinerja
7.4.4 tentang tindakan pengobatan sesuai Consent. dengan SOP, serta agar lebih baik lagi.
medis/ pengobatan yg dengan SOP. menyiapkan dan memberi
beresiko? kesempatan pasien untuk
membacanya.
Apakah terdapat bukti Terdapat Form Form Informed Sesuai. Terdapat Form Informed Pertahankan yang
pelaksanaan prosedur Informed Consent Consent. Consent pasien di dalam sudah baik.
tersebut? yang diisi petugas RM pasien ruang Tindakan Tingkatkan kinerja
dan pasien agar lebih baik lagi.
3 Standar Apakah dilakukan Tidak semua Survei Belum Tidak semua pelanggan Adakan Sosialisasi
Akreditasi prosedur untuk pelanggan Kepuasan Sesuai. diketahui kepuasannya tentang kebutuhan
Puskesmas mengetahui penilaian Pelanggan disebabkan petugas yang Survei Kepuasan
7.6.5 pasien terhadap lalai dan tidak peduli akan Pelanggan.
pelayanan yang survei kepuasan pelanggan.
95
diberikan?
4 Indikator Apakah dilakukan Petugas melakukan SOP Pengkajian Sesuai. Petugas melakukan Pertahankan yang
Mutu pengkajian awal pengkajian awal Awal. pengkajian awal pasien sudah baik.
Pelayanan secara terfokus pada terfokus sesuai mulai dari anamnesis, Tingkatkan kinerja
Klinis KIA- asuhan Antenatal? dengan SOP. pemeriksaan fisik (ANC agar lebih baik lagi.
KB Standar sesuai SOP), Memberikan
Kinerja KIE, Merencanakan
Pelayanan kunjungan selanjutnya
Kesehatan secara bertahap dan sesuai
Ibu dan prosedur.
Anak di Apakah ibu hamil Petugas Melakukan Rekam Medik Sesuai. Ibu hamil dilakukan Pertahankan yang
Puskesmas diperiksa 10 T, Pelayanan sesuai Pasien. pemeriksaan 10T, sudah baik.
: Asuhan termasuk lab dan dengan Standar dan Termasuk pemeriksaan Tingkatkan kinerja
Antenatal screening HIV-AIDS Prosedur Laboratorium (Golongan agar lebih baik lagi.
terfokus dan IMS? Darah, HB, HbsAg, HIV-
AIDS, Syphilis.
Apakah pengisian RM Masih ada petugas SOP tentang Belum Masih banyak RM pasien Adakan Sosialisasi
diisi dengan lengkap yang tidak lengkap Pengisian sesuai. yang tidak ditulis dengan tentang pengisian
(meliputi identitas dalam mengisi Rekam Medik lengkap dan tepat terutama Rekam Medik Pasien
pasien, tanggal/ Rekam Medik. Rekam Medik pada bagian: Hasil yang datang oleh PJ
waktu, anamnesa, Pasien. Pemeriksaan Fisik, UKP dan Dokter
pemeriksaan fisik, Informasi Pasien (KIE, Info Puskesmas, lakukan
diagnosa, Rujukan, dan lain-lain) dan persamaan persepsi
pengobatan/ tindakan, TTD/ Paraf petugas dan dan perketat aturan
tanda tangan pasien. pengisan RM pasien
pemeriksa)? agar ditulis secara
lengkap dan tepat.
96
5 Standar Apakah ruangan untuk Sudah Memadai dan Standar Sesuai. Ruangan Konseling KB Pertahankan yang
Kinerja konseling KB sudah sesuai dengan Permenkes No. sudah memenuhi Standar. sudah baik.
Pelayanan memadai? standar Permenkes. 43 Tahun 2019
Kesehatan Tentang
Ibu dan Puskesmas
Anak di
Puskesmas Apakah tersedia Tersedia peralatan Sesuai. Tersedia peralatan yang Pertahankan yang
: peralatan yang bersih yang siap pakai digunakan untuk melakukan sudah baik.
Pelayanan dan siap pakai untuk untuk pelayanan KB. pemeriksaan fisik dan alat
Keluarga pelayanan KB? yang sudah steril untuk
Berencana, melakukan tindakan
Indikator pelayanan KB seperti
Mutu UKP Penyuntikan KB Injeksi,
pemasangan implant dan
IUD.
Apakah peralatan dan Sudah Sesuai Sesuai. Tersedia Bahan Habis Pakai Pertahankan yang
bahan habis pakai dengan Standar yang selalu tersedia untuk sudah baik.
memadai untuk Bahan yang pelayanan KB.
memberikan digunakan untuk
pelayanan KB? Pelayanan KB.
Apakah petugas Petugas memberikan Rekam Medik/ Belum Terdapat Bukti Rekam Adakan Sosialisasi
memberikan informasi informasi tentang Form Informed Sesuai. Medik pasien yang tidak dan Monitoring
tentang metode metode kontrasepsi consent Pasien. memuat informasi yang terhadap Pengisian
kontrasepsi yang yang tersedia di diberikan. Walaupun sudah Rekam Medis Pasien.
tersedia di Puskesmas dan disampaikan secara lisan.
Puskesmas? memberikan
kesempatan pasien
untuk memilih.
97
Apakah pemberian Pemberian konseling Sesuai. Petugas bekerja sesuai Pertahankan yang
konseling pada pada kunjungan KB dengan prinsip ABPK. sudah baik.
kunjungan KB baru baru dan ganti cara Tingkatkan kinerja
dan ganti cara menggunakan ABPK. agar lebih baik lagi.
menggunakan ABPK?
Apakah petugas Petugas memberikan SOP Pelayanan Sesuai. Petugas mengetahui dan Pertahankan yang
memberikan pelayanan KB sesuai KB. dapat menjelaskan prosedur sudah baik.
pelayanan kontrasepsi dengan SOP. dengan baik serta Tingkatkan kinerja
pil, suntik, implant, melakukan tindakan agar lebih baik lagi.
AKDR sesuai penyunyikan KB injeksi,
prosedur? pemasangan implant dan
IUD sudah sesuai dengan
SOP.
Apakah petugas Petugas memberi Rekam Medik Sesuai. Petugas memberi Pertahankan yang
memberi penyuluhan penyuluhan Pasien. penyuluhan mengenai efek sudah baik.
mengenai efek mengenai efek samping dan jadwal Tingkatkan kinerja
samping dan jadwal samping dan jadwal kunjungan ulang. agar lebih baik lagi.
kunjungan ulang? kunjungan ulang.
Apakah pengisian RM Masih ada petugas SOP tentang Belum Masih banyak RM pasien Adakan Sosialisasi
diisi dengan lengkap yang tidak lengkap Pengisian sesuai. yang tidak ditulis dengan tentang pengisian
(meliputi identitas dalam mengisi Rekam Medik lengkap dan tepat terutama Rekam Medik Pasien
pasien, tanggal/ Rekam Medik. Rekam Medik pada bagian: Hasil yang datang oleh PJ
waktu, anamnesa, Pasien. Pemeriksaan Fisik, UKP dan Dokter
pemeriksaan fisik, Informasi Pasien (KIE, Info Puskesmas, lakukan
diagnosa, Rujukan, dan lain-lain) dan persamaan persepsi
pengobatan/tindakan, TTD/ Paraf petugas dan dan perketat aturan
tanda tangan pasien. pengisan RM pasien
pemeriksa)? agar ditulis secara
lengkap dan tepat.
98
6 Indikator Apakah pemberi Sudah memenuhi Bukti SK Sudah Pelayanan di Poli KIA-KB Pertahankan yang
Mutu Klinis pelayanan di Poli KIA- standar PMK, Petugas. Sesuai. dilaksanakan oleh 6 orang sudah baik dan
dan Kb adalah bidan terdapat 6 orang bidan terlatih dan sesuai tingkatkan kinerja
Keselamat terlatih? Bidan Terlatih. dengan standar menjadi lebih baik
an Pasien kompetensinya. lagi.
Apakah petugas Petugas datang tepat Bukti Tata Tertib Sudah Waktu Pelayanan: Pertahankan yang
membuka pelayanan waktu. Waktu Sesuai. Senin-Kamis 08.00 - 13.00 sudah baik dan
di Poli KIA-KB sesuai Pelayanan Jumat 08.00 - 11.00 tingkatkan kinerja
Ketentuap yang Puskesmas. Sabtu 08.00 - 13.00 menjadi lebih baik
ditetapkan? Petugas datang sebelum lagi.
loket pendaftaran dibuka.
Apakah Waktu Petugas Buku Register Sudah Waktu tunggu pasien Poli Pertahankan yang
Tunggu Poli KIA/ KB ≤ melaksanakan Pasien Sesuai. KIA-Kb adalah ≤ 20 Menit sudah baik dan
20 Menit pelayanan dengan tingkatkan kinerja
waktu tunggu ≤ 20 menjadi lebih baik
Menit. lagi.
Apakah petugas selalu Ya, sudah sesuai SOP Hand Sesuai. Petugas sudah melakukan Pertahankan yang
melaksanakan hand SOP. Hygiene dan kepatuhan mencuci tangan sudah baik.
hygiene dan Penggunaan sesuai prosedur dan Tingkatkan kinerja
menggunakan APD, APD. menggunakan APD sesuai lebih baik lagi.
ketika memeriksa SOP.
pasien?
Apakah dalam setiap Ya, Petugas SOP Identifikasi Sesuai. Petugas memastikan Pertahankan yang
tahap pelayanan klinis melakukan Pasien. identifikasi pasien dengan sudah baik.
yg diberikan, petugas identifikasi pasien cara menanyakan identitas Tingkatkan kinerja
memastikan sesuai prosedur. pasien seperti menanyakan lebih baik lagi.
identifikasi pasien kembali nama lengkap,
dengan tepat? alamat, usia dan tanggal
lahir.
99
Apakah ada Ya, Petugas sudah Bukti Sesuai. Terdapat daftar tilik/ SOP Pertahankan yang
monitoring pelayanan melakukan ANC monitoring/ pelaksanaan ANC pada ibu sudah baik.
ANC sesuai prosedur? sesuai SOP. daftar tilik SOP. hamil yang menjadi acuan Tingkatkan kinerja
petugas melaksanakan lebih baik lagi.
tugas.
Apakah ada Ya, Petugas sudah Bukti Sesuai. Terdapat daftar tilik/ SOP Pertahankan yang
monitoring pelayanan melakukan sesuai monitoring/ pelayanan KB Suntik yang sudah baik.
KB suntik sesuai SOP. daftar tilik SOP. menjadi acuan petugas Tingkatkan kinerja
prosedur? melaksanakan tugas. lebih baik lagi.
7 Standar Apakah peralatan dan

Kinerja bahan pencegahan
Pelayanan infeksi tersedia di
Kesehatan ruangan?
Ibu dan Apakah wadah Penggunaan wadah SOP Sesuai Petugas bekerja sesuai Pertahankan yang
Anak di peralatan tajam peralatan tajam Pengelolaan/ SOP. sudah baik.
Puskesmas digunakan dengan sudah digunakan Pembuangan Tingkatkan kinerja
: benar? dengan benar. Benda Tajam lebih baik lagi.
Pencegaha Apakah bahan Bahan antiseptik, Sesuai. Terdapat bahan antiseptik, Pertahankan yang
n Infeksi antiseptik, desinfektan desinfektan dan desinfektan dan bahan sudah baik.
dan bahan pembersih bahan pembersih pembersih di ruang Tingkatkan kinerja
selalu tersedia? selalu tersedia tindakan. lebih baik lagi.
Apakah pencucian Pencucian alat, SOP Sterilisasi Sesuai. Proses pencucian alat, Pertahankan yang
alat, dekontaminasi dekontaminasi alat Alat. dekontaminasi alat dan sudah baik.
alat dan proses DTT dan proses DTT proses DTT sudah Tingkatkan kinerja
dilakukan dengan sudah dilakukan dilakukan sesuai dengan lebih baik lagi.
benar? dengan benar. SOP.
100
101
Lampiran 4. Checklist Audit Poli KIA-KB
1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan yang ditetapkan Ya
2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar Ya
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Ya
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan Ya
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar Ya
6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format MTBM dan MTBS pada pasien bayi
Dilakukan oleh Tim MTBS
dan balita
7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu hamil yang membutuhkan tes
Ya
laboratorium
8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap bayi dan balita yang membutuhkan
Ya
konsul gizi
9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV/AIDS pada ibu hamil Ya
10 Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang pernah melakukan hubungan
Tidak/ Belum ada bukti
seksual
11 Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan yang memerlukan inform consent Ya
12 Petugas menjelaskan kondisi pasien Ya
13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien Ya
14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali kehamilannya Ya
15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak dapat ditangani di puskesmas Ya
16 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP Ya
102
A. Kunjungan ANC yang rendah di Poli KIA
Tidak/
No Kegiatan Ya/ Ada Keterangan
Belum
1 Apakah ada target kunjungan ANC di poli KIA? √ Terdapat kantong kehamilan di Poli KIA-KB
2 Apakah jumlah kunjungan ANC sudah sesuai dengan target tersebut? √ tetapi tidak di-update secara berkala.
3 Apakah jumlah ibu hamil di masing-masing desa sudah dipetakan? √ Belum ada bukti dokumen dilakukannya
4 Adakah kantong kehamilana disini? √ pelacakan ibu hamil yang melakukan ANC.
5 Apakah kantong kehamilan di-update secara berkala? √
6 Apakah sudah dilakukan penyuluhan mengenai ANC kepada √
masyarakat? √
7 Apakah ada ibu hamil yang tidak melakukan ANC di puskesmas dan
polindes?
8 Apakah sudah dilakukan pelacakan ibu hamil yang tidak melakukan √
ANC di puskesmas atau polindes?
B. Kunjungan pasien KB di Poli KIA/ KB

1 Adakah target jumlah kunjungan peserta KB di Puskesmas? √ Pertahankan yang sudah baik dan Tingkatkan
2 Apakah jumlah kunjungan peserta KB di poli KIA sudah sesuai target? √ Kinerja agar lebih baik lagi.
3 Apakah obat dan alat KB selalu tersedia di Poli KIA? √
4 Adakah obat dan atau alat KB yang tidak habis setiap bulannya? √
5 Apakah sudah pernah dilakukan penyuluhan tentang KB (mengapa
harus KB, keamanan KB, efek samping KB) di Puskesmas?
103
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Poli KIA-KB
Menilai Kepatuhan Petugas Terhadap SOP, Menilai hasil capaian
Proses kunjungan Pasien KIA-KB, Menilai Prosedur Pelayanan KB dan ANC pada UNIT: UKP
Ibu Hamil
Kriteria Audit
1. Tidak terdapat hasil survey kepuasan pelanggan 1. Tidak terdapat bukti form survey kepuasan pelanggan yang diisi pasien Wawancara
ruang tindakan. yang datang ke Poli KIA-KB. Observasi
2. Petugas memberikan informasi (penyuluhan/ 2. Masih ada Rekam Medis Pasien yang tidak Diisi secara Lengkap oleh Periksa
pendidikan) tentang pelayanan Kb dan memberi Petugas. Dokumen/
kesempatan pasien untuk memilih, informasi Rekaman.
disampaikan secara lisan, tetapi tidak ditulis ke Rekam
Medis.
3. Terdapat Pengisian Rekam Medis Pasien di Poli
KIA-KB masih ada yang belum lengkap.
1. What: Kurang pahamnya petugas terhadap SOP
2. Where: Ruang Poli KIA-KB UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Poli KIA-KB
104
UKP – Poli KIA-KB 1. dr. Wilda Muhtajah 1. Tri Yuliana, A.md.Keb
2. Mursyidah, A.Md.Kep
105
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Poli KIA-KB
Waktu
Pelaksanaan
Tindak Lanjut
1 Tidak terdapat hasil Tidak semua pelanggan Adakan Sosialisasi Evaluasi Hasil Tri Yuliana, 1 Bulan
survey kepuasan diketahui kepuasannya tentang kebutuhan Tindak Lanjut A.Md.Keb
pelanggan ruang disebabkan petugas yang Survei Kepuasan pada Tanggal 20
KIA-KB. lalai dan tidak peduli akan Pelanggan. Juli 2022.
survei kepuasan pelanggan.
2 Petugas memberikan Terdapat Bukti Rekam Adakan Sosialisasi dan Evaluasi Hasil Tri Yuliana, 1 Bulan
informasi Medik pasien yang tidak Monitoring terhadap Tindak Lanjut A.Md.Keb
(penyuluhan/ memuat informasi yang Pengisian Rekam Medis pada Tanggal 20
pendidikan) tentang diberikan. Walaupun sudah Pasien. Juli 2022.
pelayanan KB dan disampaikan secara lisan.
memberi
kesempatan pasien
untuk memilih,
informasi
disampaikan secara
lisan, tetapi tidak
ditulis ke Rekam
Medis.
3 Pengisian Rekam Masih banyak RM pasien Adakan Sosialisasi Evaluasi Hasil Tri Yuliana, 1 Bulan
Medis Pasien di Poli yang tidak ditulis dengan tentang pengisian Tindak Lanjut A.Md.Keb
KIA masih ada yang lengkap dan tepat terutama Rekam Medik Pasien pada Tanggal 20
belum lengkap. pada bagian: Hasil yang datang oleh PJ Juli 2022.
Pemeriksaan Fisik, UKP dan Dokter
Informasi Pasien (KIE, Info Puskesmas, lakukan
Rujukan, dan lain-lain) dan persamaan persepsi
106
TTD/ Paraf petugas dan dan perketat aturan
pasien. pengisan RM pasien
agar ditulis secara
lengkap dan tepat.
107
7. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT PELAYANAN MTBS
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Pelayanan MTBS Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Pelayanan MTBS UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

3. Pelaksanaan SOP
108
VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
109
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Unit Pelayanan MTBS
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Pelayanan MTBS
Tim Audit
110
Lampiran 2. Audit Plan Unit Pelayanan MTBS
(Kegiatan/ Proses Auditor Kriteria Metoda Waktu Waktu Ket
(UKP) Audit Audit
yang diaudit) Acuan Audit I Audit II
- Memeriksa - Kelengkapan - dr. Wilda Standar Wawanca Check List 20 Juni Septembe
kelengkapan dokumen dan Muhtajah Akreditasi ra Dokumen 2022 r - Oktober
dokumen dan fasilitas - Mursyidah, Puskesmas, 2022
fasilitas pelayanan - Petugas pemberi A.Md.Kep SK, SOP, Observasi Panduan
- Pelaksanaan SOP layanan - Elvy Standar Wawancar
pelayanan - PJ unit Shinta, Profesi, Telusur a
- Menilai capaian - Petugas pemberi A.Md.Keb Standar Dokumen
kinerja pelayanan layanan Pelayanan
Pelayanan
- Menilai mutu klinis Minimal
MTBS
pelayanan Bidang
- Menilai perilaku Kesehatan,
petugas dalam Standar
pelayanan klinis. Asuhan,
Standar
Pelayanan
Medis.

111
Lampiran 3. Instrumen Audit Unit Pelayanan MTBS
Fakta
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapangan
1 Standar Apakah terdapat Petugas SOP Pengkajian Sesuai. Petugas bekerja Pertahankan yang
Akreditasi prosedur pengkajian bekerja dengan Awal. sesuai SOP sudah baik.
Puskesmas awal klinis? panduan SOP Pengkajian awal klinis.
7.2.1 Pengkajian
awal klinis.
Apakah ada prosedur Petugas SOP Pelayanan Sesuai. Petugas Memberikan Pertahankan yang
pelayanan medis? Memberikan Medis. Pelayanan sesuai sudah baik.
Pelayanan SOP.
sesuai SOP.
2 Standar Apakah terdapat metode Petugas SOP Koordinasi dan Data Sudah Petugas terbiasa untuk Adakan sosialisasi
Akreditasi koordinasi pada kasus melakukan komunikasi tentang Ada langsung mendatangi tentang SOP
Puskesmas yang memerlukan komunikasi informasi kajian unit lain untuk Koordinasi dan
7.2.2 penanganan langsung ke kepada petugas/
Fakta memberikan informasi komunikasi tentang
terintegrasi? petugas unit unit terkait Lapangan: rujukan internal dan informasi kajian
lain, tapi tidak Form rujukan
Tidak melupakan pengisian kepada petugas/ unit
mengisi form internal. diisinya Form rujukan internal. terkai, serta
rujukan Form pengisian Form
internal. Rujukan rujukan internal.
Internal.
3 Standar Apakah terdapat Terdapat SOP dan SK Belum Tidak terdapat bukti Buatlah SK
Akreditasi prosedur untuk Prosedur Pendelegasian Sesuai. adanya SK Pendelegasian
Puskesmas pendelegasian Pendelegaasia wewenang, bukti pendelegasian wewenang sesuai
7.3.1 wewenang? n Wewenang. pelaksanaan. wewenang yang dengan standar.
diberikan oleh Dokter
Umum kepada
Petugas.
112
Apakah petugas yang Terdapat Bukti sertifikat Dari 5 Orang Terdapat 1 orang Adakan Sosialisasi
bertugas, pernah Koordinator pelatihan Petugas dengan sertifikat dan Monitoring
mengikuti pelatihan MTBS saja MTBS, pernah mengikuti secara berkala.
Manejemen Terpadu yang hanya 1 pelatihan MTBS dan
Balita Sakit? mempunyai orang yang dipilih menjadi
bukti pelatihan pernah koordinator MTBS.
MTBS. mengikuti Anggota Pelayanan di
pelatihan MTBS masih belum
MTBS. sepenuhnya mengerti
tentang Manajemen
Terpadu pada Balita
Sakit.
4 Standar Apakah terdapat Belum ada SOP Penyusunan Belum Tidak didapatkan Segera adakan
Akreditasi prosedur penyusunan bukti rencana layanan Sesuai. adanya bukti sosialisasi dari PJ
Puskesmas rencana layanan medis? penyusunan medis penyusunan rencana UKP untuk
7.4.1-7.4.3 rencana layanan medis untuk pembuatan prosedur
layanan medis MTBS. kerja untuk MTBS.
untuk Tim
MTBS.
Apakah petugas bekerja Tidak semua SOP Penyusunan Belum Petugas tidak Lakukanlah Analisis
sesuai dengan prosedur Petugas rencana layanan Sesuai. menjalankan tugas tata ruang untuk
tersebut? bekerja sesuai medis atau pekerjaan sesuai membuat ruang
dengan dengan SOP, dengan MTBS, siapkan meja,
prosedur. alasan karena tidak kursi dan lemari
adanya tempat/ dokumen untuk
ruangan khusus untuk petugas.
tim MTBS.
Apakah petugas mengisi Petugas Rekam medis Sesuai. Terdapat bukti Rekam Pertahankan yang
rekam medis pasien mengisi RM pasien Medis pasien dengan sudah baik.
113
dengan metode SOAP? dengan metode metode SOAP.
SOAP.
5 Standar Apakah dilakukan Tidak semua Survei Kepuasan Belum Tidak semua Adakan Sosialisasi
Akreditasi prosedur untuk pelanggan Pelanggan Sesuai. pelanggan diketahui tentang kebutuhan
Puskesmas mengetahui penilaian kepuasannya Survei Kepuasan
7.6.5 pasien terhadap disebabkan petugas Pelanggan.
pelayanan yang yang lalai dan tidak
diberikan? peduli akan survei
kepuasan pelanggan.
6 Standar Apakah dilakukan Petugas Rekam medis Sesuai. Hasil Pendidikan/ Pertahankan yang
Akreditasi pendidikan/ penyuluhan memberikan pasien Penyuluhan kepada sudah baik.
Puskesmas pada pasien atau pendidikan dan pasien yang Tingkatkan kinerja
7.8.1 keluarga pasien? penyuluhan disampaikan secara lebih baik lagi.
kepada pasien verbal, juga ditulis
dengan baik. pada lembar RM
pasien secara singkat.
Apakah pendidikan/ Ditulis secara Rekam medis Sesuai. Hasil Pendidikan/ Pertahankan yang
penyuluhan tersebut singkat dalam pasien Penyuluhan kepada sudah baik.
tercatat dalam RM RM pasien. pasien yang Tingkatkan kinerja
pasien? disampaikan secara lebih baik lagi.
verbal, juga ditulis
pada lembar RM
pasien secara singkat.
7 Indikator Mutu Apakah dalam setiap Ya, Petugas SOP Identifikasi Sesuai. Petugas memastikan Pertahankan yang
Klinis dan tahap pelayanan klinis melakukan Pasien. identifikasi pasien sudah baik.
Keselamatan yg diberikan, petugas identifikasi dengan cara Tingkatkan kinerja
Pasien memastikan identifikasi pasien sesuai menanyakan identitas lebih baik lagi.
pasien dengan tepat? prosedur. pasien seperti
menanyakan kembali
114
nama lengkap, alamat,
usia dan tanggal lahir.
Apakah ada monitoring Belum ada Bukti monitoring/ Belum Tidak terdapat bukti Adakan sosialisasi
penanganan penyakit bukti daftar tilik SOP. Sesuai. monitoring dan monitoring
terbanyak sesuai penanganan penyakit secara berkala.
prosedur? terbanyak sesuai
prosedur untuk unit
MTBS.
Apakah petugas selalu Petugas SOP Mencuci Sesuai. Petugas mencuci Pertahankan yang
melaksanakan hand mencuci tangan Tangan dan tangan dan sudah baik.
hygiene dan dan Penggunaan APD. menggunakan APD Tingkatkan kinerja
menggunakan APD, menggunakan saat melakukan lebih baik lagi.
ketika memeriksa APD sesuai pengkajian awal
pasien? Prosedur. pasien.
Apakah dilakukan Petugas belum Buku Register Belum Petugas sudah Buatlah Buku
pencatatan waktu melakukan Kunjungan Pasien Sesuai. melakukan pelayanan Register Kunjungan
tunggu pasien? monitoring dan MTBS. dengan waktu tunggu Pasien MTBS yang
bukti kurang dari 20 menit disertai dengan
pencatatan sesuai ketentuan, Waktu Tunggu
waktu tunggu tetapi tidak memiliki Pasien MTBS.
pasien. bukti yang
terdokumentasi (buku
register) pasien rawat
jalan.
8 Penilaian Apakah petugas Petugas Buku Bagan MTBS Sesuai. Petugas Pertahankan yang
Kinerja mengetahui tata laksana bekerja sesuai menggunakan Buku sudah baik.
Puskesmas ISPA balita? dengan Bagan MTBS Tahun Tingkatkan kinerja
panduan 2021 sebagai bahan lebih baik lagi.
acuan untuk
115
memberikan
pelayanan pada
pasien MTBS.
Apakah petugas Petugas Buku Bagan MTBS Sesuai. Petugas Pertahankan yang
mengetahui klasifikasi bekerja sesuai menggunakan Buku sudah baik.
ISPA berdasarkan umur dengan Bagan MTBS Tahun Tingkatkan kinerja
< 2 bulan? panduan 2021 sebagai bahan lebih baik lagi.
acuan untuk
memberikan
pelayanan pada
pasien MTBS.
mengetahui klasifikasi bekerja sesuai menggunakan Buku sudah baik.
ISPA berdasarkan umur dengan Bagan MTBS Tahun Tingkatkan kinerja
2 bulan s.d < 5 tahun? panduan 2021 sebagai bahan lebih baik lagi.
acuan untuk
memberikan
pelayanan pada
pasien MTBS.
mengetahui nafas cepat bekerja sesuai menggunakan Buku sudah baik.
usia < 2 bulan dan usia dengan Bagan MTBS Tahun Tingkatkan kinerja
2 bulan s.d < 1 tahun panduan 2021 sebagai bahan lebih baik lagi.
acuan untuk
memberikan
pelayanan pada
pasien MTBS.
mengetahui tanda bekerja sesuai menggunakan Buku sudah baik.
116
bahaya untuk anak < 2 dengan Bagan MTBS Tahun Tingkatkan kinerja
tahun? panduan 2021 sebagai bahan lebih baik lagi.
acuan untuk
memberikan
pelayanan pada
pasien MTBS.
mengetahui tanda bekerja sesuai menggunakan Buku sudah baik.
bahaya untuk anak 2 dengan Bagan MTBS Tahun Tingkatkan kinerja
bulan s.d < 5 tahun? panduan 2021 sebagai bahan lebih baik lagi.
acuan untuk
memberikan
pelayanan pada
pasien MTBS.
mengetahui tatalaksana bekerja sesuai menggunakan Buku sudah baik.
diare sesuai dengan dengan Bagan MTBS Tahun Tingkatkan kinerja
SOP? panduan 2021 sebagai bahan lebih baik lagi.
acuan untuk
memberikan
pelayanan pada
pasien MTBS.
117
Lampiran 4. Checklist Audit Unit Pelayanan MTBS
Standar/
Ya/ Tidak/ Belum
Kriteria Daftar Pertanyaan Keterangan
Ada Ada
Audit
Standar Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/ bidan yang terlatih? Ya Satu orang bidan terlatih yang
Kinerja menjadi koordinator MTBS
Pelayanan Apakah petugas melakukan identifikasi awal masalah pada bayi dan Ya Sudah sesuai SOP
Kesehatan balita?
Ibu dan Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum pada bayi dan anak? Ya Sudah sesuai SOP
Anak di
Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku Bagan MTBM dan MTBS Ya Buku Bagan MTBS 2021
Puskesmas
dalam memberikan asuhan?
: MTBM
Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan Ya Petugas memberikan pelayanan
dan MTBS,
asuhan? bersama dengan dokter umum
Standar
Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi identitas pasien, Ya Rekam Medis Pasien terisi lengkap
Akreditasi
tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan pemeriksa)?
Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan pelayanan KIA-KB (buku Tidak Belum ada bukti pencatatan dan
kohort ibu dan bayi, buku KIA, KMS, kartu KB )? pelaporan unit MTBS.
118
Checklist Pelayanan Unit MTBS
Tida
No Kegiatan Ya Keterangan
k
1 Apakah setiap pasien balita yang datang ke Puskesmas selalu dimasukkan ke Poli √ Karena tidak ada Poli MTBS/ Poli khusus
MTBS? Anak, Pasien MTBS seharusnya
dimasukkan kedalam Poli KIA-KB, tetapi
Petugas dari MTBS memasukan pasien
MTBS ke Poli Umum (tempat Dokter
Umum yang standby).
2 Adakah register khusus untuk Poli MTBS? √ Belum terdapat adanya bukti buku
register pasien MTBS.
3 Apakah form MTBS disii setiap kali ada kunjungan balita sakit √ Terdapat bukti Form MTBS Pasien.
4 Apakah form MTBS sudah diisi dengan lengkap? √ Terdapat bukti Form MTBS Pasien yang
diisi lengkap oleh petugas.
5 Apakah penanganan balita sakit sudah sesuai dengan panduan bagan MTBS? √ Petugas sudah memberikan pelayanan
sesuai dengan panduan Bagan MTBS.
6 Adakah pendataan penyakit pada balita di poli MTBS? √ Belum ada bukti dokumentasi dilakukan
pendataan pasien MTBS.
119
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Pelayanan MTBS
Menilai Kepatuhan Petugas terhadap SOP, Menilai Penangan Pasien
Proses UNIT: UKP
MTBS
Kriteria Audit
1. Terdapat SOP Pendelegasian Wewenang, Tetapi SK 1. Tidak terdapat bukti adanya SK pendelegasian wewenang yang diberikan Wawancara
Pendelegasian Wewenang Terbaru belum ada. oleh Dokter Umum kepada Petugas. Observasi
2. Tidak semua petugas MTBS pernah mengikuti 2. Hanya terdapat 1 Sertifikat Pelatihan MTBS yang dimiliki Koordinator Unit Periksa
Pelatihan Terkait Manajemen Terpadu Balita Sakit. MTBS. Dokumen/
3. Petugas tidak menjalankan tugas atau pekerjaan 3. Tidak didapatkan adanya bukti penyusunan rencana layanan medis untuk Rekaman.
sesuai dengan SOP layanan medis, dengan alasan MTBS.
karena tidak adanya tempat/ ruangan khusus untuk tim 4. Tidak terdapat hasil pengisian form survey kepuasan pasien MTBS.
MTBS. 5. Tidak terdapat bukti monitoring penanganan penyakit terbanyak sesuai
4. Tidak terdapat hasil survey kepuasan pelanggan unit prosedur untuk unit MTBS.
MTBS. 6. Tidak terdapat bukti dokumen pencatatan waktu tunggu pasien MTBS atau
5. Petugas tidak melakukan monitoring sesuai SOP Penulisan Buku Register Pasien MTBS yang memuat Waktu Tunggu Pasien.
terhadap penanganan kasus terbanyak. 7. Tidak didapatkan bukti pencatatan hasil kegiatan pelayanan KIA-KB (buku
6. Petugas belum melakukan monitoring dan bukti kohort ibu dan bayi, buku KIA, KMS) pasien MTBS.
pencatatan waktu tunggu pasien. 8. Karena tidak ada Poli MTBS/ Poli khusus Anak, Pasien MTBS seharusnya
7. Belum ada bukti pencatatan dan pelaporan unit dimasukkan kedalam Poli KIA-KB, tetapi Petugas dari MTBS memasukan
MTBS. pasien MTBS ke Poli Umum (tempat Dokter Umum yang standby).
8. Pasien MTBS tidak dimasukkan ke Poli KIA
melainkan Ke Poli Umum.
Tindakan Perbaikan atau Pencegahan).
120
1. What: Kurang pahamnya petugas terhadap Pelayanan MTBS, Tidak adanya tempat Pelayanan MTBS di Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Kurang
adanya monitoring dan evaluasi dari koordinator dan PJ UKP terhadap unit MTBS.
2. Where: Ruang Poli KIA-KB UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Unit MTBS yang kurang memahami Prosedur Pelayanan Pasien MTBS, Koordinator MTBS dan PJ UKP yang kurang aktif memantau
Pelayanan MTBS secara Berkala
5. How: Kurangnya monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKP dan Koordinator Unit MTBS.
1. Adakan sosialisasi dan Pelatihan yang diberikan kepada Seluruh Petugas MTBS.
2. Buatlah tempat khusus untuk Pelayanan Pasien MTBS yang menyediakan Meja, Kursi dan Lemari Dokumen MTBS, sehingga petugas lebih
terkelola sistem kerja nya dan penyimpanan dokumennya.
UKP – Unit MTBS 1. dr. Wilda Muhtajah 1. Indah Paupita, A.Md.Keb
2. Mursyidah, A.Md.Kep 2. Yaya Fitriani, A.Md.Keb
121
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Pelayanan MTBS
Waktu
Pelaksanaan
Tindak Lanjut
1 Tidak terdapat bukti Karena terjadi pergantian Ajukan Pembuatan SK Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
adanya SK petugas dan dokter baru di Pendelegasian Tindak Lanjut Paupita,
pendelegasian Puskesmas Puruk Cahu Wewenang untuk pada Tanggal 20 A.Md.Keb
wewenang yang Seberang, sehinggan SK petugas MTBS. Juli 2022.
diberikan oleh Dokter masih belum di perbaharui.
Umum kepada
Petugas.
2 Tidak semua petugas Kurang adanya monitoring Mengajukan Pelatihan Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
MTBS pernah dan evaluasi oleh PJ UKP MTBS untuk semua Tindak Lanjut Paupita,
mengikuti Pelatihan dan Kepala Puskesmas petugas MTBS. pada Tanggal 20 A.Md.Keb
Terkait Manajemen terhadap Unit MTBS. Juli 2022.
Terpadu Balita Sakit.
3 Tidak didapatkan Kurang adanya monitoring Koordinasikan masalah Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
adanya bukti dan evaluasi oleh PJ UKP ini ke PJ UKP dan Tindak Lanjut Paupita,
penyusunan rencana dan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas pada Tanggal 20 A.Md.Keb
layanan medis untuk terhadap Unit MTBS. Juli 2022.
MTBS.
Sehingga petugas
bekerja tidak sesuai
dengan SOP
Rencana Layanan
Medis.
4 Tidak terdapat hasil Tidak semua pelanggan Adakan Sosialisasi Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
survey kepuasan diketahui kepuasannya tentang kebutuhan Tindak Lanjut Paupita,
pelanggan unit disebabkan petugas yang Survei Kepuasan pada Tanggal 20 A.Md.Keb
122
MTBS. lalai dan tidak peduli akan Pelanggan. Juli 2022.
survei kepuasan pelanggan.
5 Tidak terdapat bukti Kurangnya sosialisasi dan Adakan sosialisasi dari Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
monitoring pelatihan yang diikuti
PJ UKP dan Dokter Tindak Lanjut Paupita,
penanganan penyakit petugas tentang Umum kepada petugas pada Tanggal 20 A.Md.Keb
terbanyak sesuai Manajemen Terpadu Balita tentang Pelayanan dan Juli 2022.
prosedur untuk unit Sakit. Pencatatan serta
MTBS. Pelaporan Pasien
MTBS.
6 Tidak terdapat bukti Kurang terkelola kerja Buatlah buku register Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
dokumen pencatatan petugas MTBS oleh pasien MTBS dengan Tindak Lanjut Paupita,
waktu tunggu pasien Koordinator dan PJ UKP. terlebih dahulu konsul pada Tanggal 20 A.Md.Keb
MTBS atau kepada PJ UKP. Juli 2022.
Penulisan Buku
Register Pasien
MTBS yang memuat
Waktu Tunggu
Pasien.
7 Tidak didapatkan Kurang terkelola kerja Adakan Sosialisasi dan Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
bukti pencatatan petugas MTBS oleh Monitoring terhadap Tindak Lanjut Paupita,
hasil kegiatan Koordinator dan PJ UKP. Pencatatan dan pada Tanggal 20 A.Md.Keb
pelayanan KIA-KB Pelaporan Pasien Unit Juli 2022.
(buku kohort ibu dan MTBS.
bayi, buku KIA, KMS)
pasien MTBS.
8 Karena tidak ada Poli Karena tidak ada Lakukan Analisis tata Evaluasi Hasil Indah 1 Bulan
123
MTBS/ Poli khusus penentuan dari Kepala ruang Pelayanan Tindak Lanjut Paupita,
Anak, Pasien MTBS Puskesmas perihal tempat Puskesmas pada Tanggal 20 A.Md.Keb
seharusnya pelayanan unit UKP yang berdasarkan Juli 2022.
dimasukkan kedalam tidak memiliki ruangan Permenkes yang
Poli KIA-KB, tetapi sendiri. diajukan kepada
Petugas dari MTBS Koordinator Tata Graha
memasukan pasien Puskesmas dan Kepala
MTBS ke Poli Umum Puskesmas.
(tempat Dokter
Umum yang
standby).
124
8. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT LABORATORIUM
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Laboratorium Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Laboratorium UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

3. Pelaksanaan SOP
125
VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
126
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Unit Laboratorium
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Laboratorium
Tim Audit
127
Lampiran 2. Audit Plan Unit Laboratorium
Tangg
Sasaran Audit Standar/ Tanggal
Unit Tujuan Instrume al
(Kegiatan/ Proses Auditor Kriteria Metoda Waktu Ket
(UKP) Audit n Audit Waktu
yang diaudit) Acuan Audit II
Audit I
- Memeriksa - Kelengkapan - dr. Wilda Standar Wawanc Check 20 Juni Septemb
kelengkapan Dokumen Dan Muhtajah Akreditasi ara List 2022 er -
dokumen dan Fasilitas - Mursyida Puskesma Dokumen Oktober
fasilitas - Petugas Pemberi h, s, SK, Observa 2022
pelayanan Layanan A.Md.Ke SOP, si Panduan
- Pelaksanaan - Penanggung Jawab p Standar Wawanca
SOP Unit - Elvy Profesi, Telusur ra
pelayanan - Petugas Pemberi Shinta, Standar Dokume
- Menilai Layanan A.Md.Ke Pelayanan n
capaian b Minimal
Laboratori
kinerja Bidang
um
pelayanan Kesehatan
- Menilai mutu .
klinis
pelayanan
- Menilai
perilaku
petugas
dalam
pelayanan
klinis
128
Tangg
Sasaran Audit Standar/ Tanggal
Unit Tujuan Instrume al
(Kegiatan/ Proses Auditor Kriteria Metoda Waktu Ket
(UKP) Audit n Audit Waktu
yang diaudit) Acuan Audit II
Audit I
129
Lampiran 3. Instrumen Audit Unit Laboratorium
N KRITERIA TELUSUR FAKTA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O AUDIT DOKUMEN LAPANGAN
1 Standar Apakah jenis-jenis Terdapat jenis SK dan SOP Sudah Sesuai. Jenis Pelayanan unit Pertahankan yang sudah
akreditasi pelayanan yang tersedia pelayanan Jenis Laboratorium Puskesmas baik.
puskesmas dilaboratorium sudah ruang Pelayanan. Puruk Cahu Seberang sudah
Bab sesuai dengan yang Laboratorium sesuai dengan SOP dan SK
VIII.8.1.1 ditetapkan? yang sudah yang ditetapkan.
sesuai dengan
standar.
2 Standar Apakah tenaga yang Petugas unit Ijazah, STR dan Sudah Sesuai Petugas Laboratorium ada 2 Lanjutkan dan
akreditasi memberikan pelayanan Laboratorium SIP Petugas dengan (dua) orang, yang terdiri dari; Tingkatkan Kinerja lebih
puskesmas sesuai dengan standar adalah analis Laboratorium. Peraturan 1. Koordinator Laboratorium baik lagi.
Bab kompetensi? kesehatan yang Permenkes dengan Latar belakang
VIII.8.1.3 kompeten dan Standar Pendidikan DIII Analis,
dibidangnya. Petugas memiliki STR dan SIP
Laboratorium. yang masih berlaku,
mendapat SK Kepala
Puskesmas menjadi PJ
Laboratorium,
melaksanakan tugas
dengan baik.
2. Pelaksana ada 1 (satu)
orang dengan Latar
belakang Pendidikan DIII
Analis, memiliki STR dan
SIP yang masih berlaku,
mendapat SK Kepala
Puskesmas.
130
3 Standar Apakah pelaksanaan Petugas SK Persyratan Sudah Sesuai. Petugas unit Laboratorium Pertahankan yang sudah
akreditasi interprestasi dilakukan Laboratorium Kompetensi adalah Analis Kesehatan yang baik dan Tingkatkan
puskesmas oleh petugas yang memenuhi Petugas yang Kompeten dan Memiliki serta Kinerja agar Lebih Baik
Bab terlatih/ kompeten di standar. Melakukan Memenuhi Syarat Melakukan lagi.
VIII.8.1.4 bidangnya? Interpretasi Interpretasi Hasil Laboratorium
Hasil sesuai SK.
Laboratorium. Terdapat Satu Orang Petugas
yang Pernah Mengikuti
Pelatihan Petugas
Laboratorium yang disertai
dengan bukti Sertifikat
Pelatihan.
4 Standar Apakah petugas tertib Petugas SOP Sudah Sesuai. Petugas Patuh akan Pertahankan yang sudah
akreditasi menggunakan APD? menggunakan Penggunaan Penggunaan APD. baik.
puskesmas APD sesuai APD Petugas
Bab SOP. Laboratorium.
VIII.8.1.2 Apakah Petugas selalu Petugas SOP Mencuci Sudah Sesuai. Petugas Patuh Mencuci Pertahankan yang sudah
mencuci tangan sesuai mencuci tangan Tangan. Tangan sesuai dengan baik.
prosedur? sesuai SOP. Prosedur.
Apakah pengelolaan Petugas sudah SOP Sudah Sesuai. Petugas melakukan Pertahankan yang sudah
bahan berbahaya dan melakukan Pengelolaan Pemisahan, Penampungan, baik dan Tingkatkan
limbah laboratoriumPengelolaan Limbah Pengolahan Limbah Cair dan Kinerja agar Lebih Baik
sesuai dengan prosedur? Limbah sesuai Laboratorium. Padat sesuai Ketentuan SOP. lagi.
dengan SOP.
5 Standar Apakah penyerahan hasil Petugas sudah SOP Sudah Sesuai. Petugas mencatat hasil Pertahankan yang sudah
akreditasi laboratorium sesuai menjalankan Penyerahan Laboratorium ke buku register baik dan Tingkatkan
131
puskesma dengan ketentuan yang tata cara Hasil terlebih dahulu sebelum Kinerja agar Lebih Baik
Bab VIII.1.3 berlaku? penyerahan Laboratorium. menyerahkan hasil lagi.
hasil lab sesuai pemeriksaan kepada pasien
SOP. untuk dibawa keruang
pelayanan.
6 Standar Apakah pelaporan hasil Petugas Bekerja SOP Pelaporan Sudah Sesuai. Petugas Menuliskan Hasil Lab Pertahankan yang sudah
akreditasi laboratorium yang kritis sesuai Hasil Kritis dengan Pulpen Tinta baik dan Tingkatkan
puskesmas dilakukan sesuai dengan Prosedur. Laboratorium Merah atau diberikan Stabilo Kinerja agar Lebih Baik
Bab VIII.1.4 prosedur yang Kritis. pada nilai Lab Kritis, lalu lagi.
ditetapkan? menyerahkan langsung ke
Dokter.
7 Standar Apakah penyimpanan Petugas SOP Sudah Sesuai. Petugas melakukan pemilahan Pertahankan yang sudah
akreditasi reagensia memenuhi menyimpan Penyimpanan reagen yang akan dimasukan baik dan Tingkatkan
puskesmas ketentuan yang Reagensia dan Distribusi ke dalam lemari reagen dan Kinerja agar Lebih Baik
Bab VIII.1.5 ditetapkan? Sesuai dengan Reagensia. menyusun nya sesuai dengan lagi.
Prosedur. urutan dan jenis reagen.
Petugas hanya mengeluarkan
reagen sesuai kebutuhan dan
melakukan pencatatan kartu
stok reagen.
Apakah semua reagensia Petugas SOP Pelabelan Sudah Sesuai. Petugas memberikan label Pertahankan yang sudah
diberi label memberi label Reagensia pada reagensia sesuai aturanbaik dan Tingkatkan
pada setiap di SOP Pelabelan Reagensia. Kinerja agar Lebih Baik
reagen lagi.
8 Standar Apakah nilai normal dan Sudah Sesuai SK Rentang Sudah Sesuai. Nilai normal dan rentang nilai Pertahankan yang sudah
akreditasi rentang nilai sesuai dengan Nilai Normal sesuai dengan ketetapan yang baik dan Tingkatkan
puskesmas dengan ketetapan yang Ketetapan yang Lab berlaku. Kinerja agar Lebih Baik
Bab VIII.1.6 berlaku? berlaku. lagi.
Apakah ada mekanisme Terdapat SOP SOP Rujukan Sudah Sesuai. Petugas mengirim spesimen Pertahanakan yang
132
rujukan spesimen bila yang mengatur Spesimen sesuai dengan SOP. sudah baik.
pemeriksaan tidak mekanisme Laboratorium.
dilakukan di Puskesmas? rujukan
spesimen.
9 Standar Apakah di lakukan Belum pernah SOP Kalibrasi Belum Terdapat Bukti Surat Tanyakan secara aktif
akreditasi kalibrasi alat ukur sesuai dilakukan dan Validasi Terlaksana. Permohonan Kalibrasi dan oleh petugas kepada
puskesmas prosedur? kalibrasi alat Instrumen. Validasi yang diberi kepada Dinas Kesehatan
Bab VIII.1.7 ukur Bukti Surat Dinas Kesehatan, tetapi bagaimana tindak
Laboratorium Permohonan belum ada tanggapan dari lanjutnya.
Puskesmas Kalibrasi dan Dinas Kesehatan untuk
Puruk Cahu Validasi yang Pelaksanaan Kalibrasi dan
Seberang. diberi kepada Validasi Instrumen.
Dinas
Kesehatan.
10 Standar Apakah ada pelatihan Belum ada. Bukti Sertifikat Belum ada. Belum ada Pelatihan terbaru Ajukan Permohonan
akeditasi prosedur terbaru bagi staf Pelatihan. yang diikuti oleh petugas Mengikuti Pelatihan.
puskesmas laboratorium? Laboratorium.
Bab VIII.1.8
11 Indikator Apakah waktu Waktu Buku Register Sudah Sesuai. Waktu tunggu hasil Lanjutkan dan
Mutu UKP pemeriksaan pemeriksaan Waktu laboratorium sederhana ≤120 Tingkatkan hasil agar
laboratorium kurang dari laboratorium Pelayanan Lab. menit. lebih baik lagi
120 menit? ≤120 menit
12 Indikator Apakah pernah terjadi Tidak Pernah. Buku Register Tidak ada. Tidak ada bukti kesalahan Lanjutkan yang sudah
Mutu kesalahan identifikasi Waktu identifikasi pasien di baik.
Keselamata pasien di laboratorium? Pelayanan Lab. Laboratorium.
n Pasien
133
134
Lampiran 4. Checklist Audit Unit Laboratorium
1 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala √
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya?
2 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala √
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya?
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari √
Dinas Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya?
4 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai √
dengan SOP?
5 Apakah petugas memiliki buku visum dalam √
melaksanakan tugasnya?
7 Apakah setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan √
fungsi petugas?
8 Apakah pemeriksaan di laboratorium dilakukan oleh √
petugas analis kesehatan?
9 Apakah di ruangan tersedia wastafel/ tempat cuci √
tangan?
10 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci √
tangan?
11 Apakah sarana dan prasarana laboratorium mencukupi √
dan berfungsi baik?
12 Apakah alat pemeriksaan dilaboratorium telah dilakukan √
kalibrasi?
135
1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium Ya

sesuai dengan yang ditetapkan
2 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan Sudah Sesuai
standar kompetensi
3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas Sudah Sesuai
terlatih
4 Petugas tertib menggunakan APD Sudah Sesuai
5 Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan Sudah Sesuai
ketentuan yang berlaku
6 Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan Sudah Sesuai
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
7 Penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang Sudah Sesuai
ditetapkan
8 Semua reagensia diberi label Sudah Sesuai
9 Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil Sudah Sesuai
pemeriksaan laboratorium
10 Tersedia form laporan hasil pemeriksaan Sudah Sesuai
laboratorium
11 Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi Belum ada
136
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Laboratorium
Penilaian Kepatuhan Petugas terhadap SOP, Waktu Tunggu Pelayanan
Proses UNIT: UKP
Laboratorium, Keselamatan Pasien.
Kriteria Audit
1. Belum pernah dilakukan kalibrasi alat ukur 1. Terdapat Bukti Surat Permohonan Kalibrasi dan Validasi yang diberi Wawancara
Laboratorium Puskesmas Puruk Cahu Seberang. kepada Dinas Kesehatan, tetapi belum ada tanggapan dari Dinas Observasi
2. Belum ada Pelatihan terbaru yang diikuti oleh petugasKesehatan untuk Pelaksanaan Kalibrasi dan Validasi Instrumen. Periksa
Laboratorium. 2. Tidak terdapat bukti sertifikat pelatihan terbaru bagi petugas Dokumen/
Laboratorium Puskesmas Puruk Cahu Seberang. Rekaman.
1. What: Pihak Dinas Kesehatan yang belum memberikan konfirmasi dan Kurangnya keaktifan petugas dalam mengusulkan pelatihan yang bisa diikuti.
2. Where: Ruang Laboratorium Puskesmas Puruk Cahu Seberang
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Laboratorium
1. Mengajukan Permohonan Kalibrasi dan Validasi Alat Laboratorium yang terbaru, dipantau secara berkala
2. Mengajukan Permohonan Mengikuti Pelatihan Terbaru Khusus untuk Petugas Laboratorium
4. Laporkan hasil perbaikan dalam waktu 1 Bulan setelah tanggal Audit (20 Juli 2022).
137
UKP – Unit Laboratorium 1. dr. Wilda Muhtajah 1. Gusti Febri Janitri, A.Md.AK
2. Mursyidah, A.Md.Kep 2. Diniati Finda, A.Md.AK
138
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Laboratorium
Waktu
Pelaksanaan
Tindak Lanjut
1 Belum pernah Terdapat Bukti Surat Tanyakan secara aktif Evaluasi Hasil Gusti Febri 1 Bulan Belum
dilakukan kalibrasiPermohonan Kalibrasi dan oleh petugas kepada Tindak Lanjut Janitri, Terlaksana.
alat ukur Validasi yang diberi kepada Dinas Kesehatan pada Tanggal 20 A.Md.AK
Laboratorium Dinas Kesehatan, tetapi bagaimana tindak Juli 2022.
Puskesmas Puruk belum ada tanggapan dari lanjutnya.
Cahu Seberang. Dinas Kesehatan untuk
Pelaksanaan Kalibrasi dan
Validasi Instrumen.
2 Belum ada Pelatihan Petugas Lebih Fokus pada Ajukan Permohonan Evaluasi Hasil Gusti Febri 1 Bulan Belum
terbaru yang diikuti tugas-tugas keseharian di Mengikuti Pelatihan. Tindak Lanjut Janitri, Terlaksana.
oleh petugas Puskesmas, Melupakan pada Tanggal 20 A.Md.AK
Laboratorium. Pentingnya mengupdate Juli 2022.
ilmu dengan mengikuti
Pelatihan Terbaru.
139
9. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT FARMASI
I. Latar Belakang
dan Standar Pelayanan. Laporan hasil audit UKP kali ini adalah dari Unit Farmasi Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP yang Pertama kali di Audit adalah Unit Farmasi UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
IV. Objek Audit

3. Pelaksanaan SOP
140
VI. Auditor
VII. Proses Audit

(Pasien).
141
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal Unit Farmasi
AP JUL NO
R I P
UKP
√ √
Unit Farmasi
Tim Audit
142
Lampiran 2. Audit Plan Unit Farmasi
(Kegiatan/ Proses Auditor Kriteria Metoda Waktu Waktu Ket
(UKP) Audit Audit
yang diaudit) Acuan Audit I Audit II
- Menilai kesesuaian - Kelengkapan - dr. Wilda SOP Wawanca Check List 20 Juni Septembe
pemberian resep Dokumen Dan Muhtajah ra Dokumen 2022 r - Oktober
dengan SOP dan Fasilitas - Mursyidah, Standar 2022
pelaksanaan PIO pada - Petugas Pemberi A.Md.Kep akreditasi Observasi Panduan
pasien. Puskesmas Wawancar
Layanan - Elvy
- Memeriksa kelengkapan - Penanggung Kriteria 8.2.2 Telusur a
Shinta,
dokumen dan fasilitas Jawab Unit A.Md.Keb Ep. 1, 8.2.3 Dokumen
pelayanan Ep. 3 dan 4.
- Petugas Pemberi
- Pelaksanaan SOP Layanan PMK No. 74
Farmasi pelayanan tahun 2016.
- Menilai capaian kinerja
pelayana
- Menilai mutu klinis
pelayanan
- Menilai perilaku petugas
dalam pelayanan klinis
- Mengevaluasi sasaran
keselamatan pasien

143
Lampiran 3. Instrumen Audit Unit Farmasi
N KRITERIA DAFTAR TELUSUR FAKTA REKOMENDASI
OBSERVASI TEMUAN AUDIT
O AUDIT PERTANYAAN DOKUMEN LAPANGAN AUDIT
1 Permenkes Apakah Tenaga yang Sudah Sesuai Ijazah, STR dan Sudah Petugas yang memberikan pelayanan di Lanjutkan dan
No 43 tahun memberikan pelayanan dengan Standar SIK Petugas Sesuai. ruang kefarmasian ada 2 (dua) orang Tingkatkan Hasil
2019 kefarmasian sesuai Permenkes No Farmasi. yaitu; Kinerjayang lebih
Standar dengan standar 43 tahun 2019 1. Penanggung Jawab Unit Farmasi baik.
Akreditasi Permenkes No 43 seorang Apoteker dengan Latar
Puskesmas tahun 2019? Belakang Pendidikan Profesi
Apoteker, STR dan SIK yang masih
berlaku, telah mendapat SK Kepala
Puskesmas sebagai PJ Unit Farmasi.
2. Pelaksana Unit Farmasi hanya ada 1
(satu) orang dengan latar belakang
pendidikan S-1 Farmasi, STR dan SIK
masih berlaku, memiliki SK Kepala
Puskesmas.
2 Standar Apakah petugas di Sudah terdapat SK Penugasan Sudah Petugas Farmasi sudah mendapti SK Pertahankan
Akreditasi ruang farmasi telah SK Petugas dari Kepala Sesuai. Penugasan dari Kepala Puskesmas yang sudah baik.
Puskesmas mendapatkan SK dari Ruang Farmasi Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
Bab VIII.2.1 kepala Puskesmas
yang disertai dengan
Uraian Tugasnya?
Apakah terdapat SOP Petugas bekerja SOP Peresepan, Sudah Petugas melakukan pemeriksaan dan/ Pertahankan
peresepan, pemesanan sesuai SOP. Pemesanan dan Sesuai atau keabsahan dan kelengkapan yang sudah baik.
dan pengelolaan obat? Pengelolaan administrasi resep obat.
Obat. Petugas memesan obat ke gudang
Farmasi Dinkes sesuai dengan SOP.
Petugas juga menyimpan dan mengelola
144
obat sesuai SOP.
Apakah ada kebijakan Petugas bekerja SOP yang Sudah Petugas Membuat Laporan LPLPO untuk Pertahankan
yang menjamin sesuai SOP. Menjamin Sesuai. Perbekalan Obat Puskesmas ke Dinas yang sudah baik.
ketersediaan obat- Ketersediaan Kesehatan setiap bulan.
obatan di puskesmas? Obat.
Apakah terdapat Belum ada Formularium Belum Ada. Belum ada tim Penyusun Formularium Bentuklah Tim
formularium obat Formularium Obat Obat Puskesmas Puruk Cahu Seberang. Penyusun
Puskesmas sesuai Obat Sehingga tidak ada Formularium Obat Formularium
dengan standar? Puskesmas. yang sesuai standar. Obat, diskusikan
dengan PJ UKP.
3 Standar Apakah petugas obat Petugas sudah Ijazah, STR, SIK Sudah Petugas Farmasi di Puskesmas Puruk Pertahankan
Akreditasi dilaksanakan oleh sesuai standar. Petugas Sesuai Cahu Seberang ada 2 orang yaitu 1 yang sudah baik.
Puskesmas apoteker/ asisten Farmasi. (satu) orang Apoteker dan 1 (satu) orang
Bab VIII.2.2 apoteker? Asisten Apoteker
Apakah terdapat SK/ Resep dibuat SK dan SOP Sudah Resep ditulis langsung oleh Dokter Pertahankan
SOP pesyaratan oleh Dokter Peresepan Obat. Sesuai. Umum/ Dokter Gigi. yang sudah baik.
petugas yang dapat Puskesmas SOP Penulisan
membuat resep dan Puruk Cahu Resep.
petugas yang dapat Seberang.
memberikan obat
sesuai dengan resep?
Apakah terdapat Petugas SOP Sudah Petugas menyimpan obat-obatan dengan Pertahankan
prosedur untuk mengelola obat- Pengelolaan Sesuai. sistem penataa FIFO dan FEFO serta yang sudah baik.
menjaga agar tidak obatan Obat. adanya kartu stok/ kendali.
terjadinya pemberian Puskesmas SOP
obat kadaluwarsa sudah sesuai Pelaksanaan
kepada pasien seperti dengan FIFO dan FEFO
penataan obat dengan Prosedur. serta Kartu Stok/
sistem FIFO dan FEFO/ Kendali.
145
adanya kartu stok/
kendali?
Apakah tersedia Resep Obat SOP Peresepan Sudah Resep ditulis oleh Dokter dan dilakukan Pertahankan
prosedur peresepan Psikotropika Obat Sesuai. pengecekan oleh petugas sebelum yang sudah baik.
psikotropika dan dan Narkotika di Psikotropika dan menyiapkan obat. Saran:
narkotika? Puskesmas Narkotika. Kekurangan pada kertas resep adalah Penambahan
sudah sesuai belum adanya informasi BB dan Riwayat informasi BB dan
Prosedur. Alergi Pasien. Riwayat Alergi
Pasien.
4 Standar Apakah penyimpanan Obat di simpan SOP Sudah Petugas menyimpan Obat sesuai SOP. Pertahankan
Akreditasi obat-obatan sudah sesuai Penyimpanan Sesuai. yang sudah baik.
Puskesmas sesuai dengan Prosedur. Obat.
Bab VIII.2.3 prosedur?
Apakah kebersihan dan Ya, Terdapat SOP Pelayanan Sudah Petugas bekerja ddan mengelola sesuai Pertahankan
keamanan dalam Prosedur yang Obat Sesuai. SOP. yang sudah baik.
penyimpanan, mengatur danPengelolaan
penyiapan dan petugas dalam Obat-obatan.
penyampaian obat mengelola obat-
kepada pasien dipandu obatan.
oleh prosedur yang
berlaku?
Apakah pemberian obat Obat diberi label Label Obat. Sudah Pada Obat yang diberi kepaa pasien Pertahankan
disertai label obat yang yang sesuai Sesuai. terdapat label yang jelas dan memuat yang sudah baik.
jelas (nama, dosis, cara dengan standar. nama, dosis, cara pemakaian obat,
pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya.
frekuensi
pemakaiannya)?
Apakah pemberian obat Petugas SOP Pemberian Sudah Petugas memberikan informasi kepada Pertahankan
146
disertai dengan memberikan Informasi Sesuai. pasien tentang indikasi obat, waktu yang sudah baik.
informasi yang jelas obat kepada Penggunaan penggunaan, lama penggunaan, cara
kepada pasien pasien sesuai Obat. penggunaan obat, efek yang ditimbulkan
(penggunaan obat, efek dengan SOP. dan Interaksi Obat.
samping, cara
penyimpanan obat)?
Apakah penanganan
Petugas SOP Sudah Petugas membuat Daftar dan Pertahankan
obat kadaluwasa
melakukan Penanganan Sesuai. Pemantauan Tanggal Kadaluarsa yang sudah baik.
sesuai prosedur? pemantauan Obat secara berkala dan sesuai dengan SOP.
tanggal Kadaluarsa.
kadaluarsa
obat-obatan
secara berkala.
5 Standar Apakah ada sistem Terdapat sistem SK dan SOP Sudah Petugas Melaporkan insiden Pertahankan
Akreditasi pencatatan dan pencatatan dan Penanganan dan Sesuai. keselamatan pasien kepada PJ UKP dan yang sudah baik,
Puskesmas pelaporan KTD, KPC, pelaporan KTD, Pelaporan KTD, PJ Manajemen Mutu Puskesmas, lalu tingkatkan
Bab VIII.2.4 KNC, KTC? KPC, KNC, KPC, KNC, KTC. dilakukan analisis dan pencatatan insiden kinerja agar lebih
KTC. tersebut, kemudian melaporkan insiden baik dan
tersebut kepada Kepala Puskesmas. meminimalkan
Lalu dibuat rencana penanganan, insiden
melakukan monitoring dan evaluasi keselamatan
penanganan. pasien.
6 Standar Apakah tersedia Belum terdapat Bukti Perbaikan Belum Ada. Belum ada bukti dokumen/ laporan yang Buatlah Laporan
Akreditasi laporan dan bukti bukti laporan Pelayanan. menunjukan adanya perbaikan Perbaikan.
Puskesmas perbaikan pengelolaan dan perbaikan pengelolaan pelayanan obat.
Bab VIII.2.5 pelayanan obat jika pengelolaan
terjadi kesalahan pelayanan.
pemberian obat dan
KNC?
147
7 Indikator Apakah waktu tunggu Waktu Tunggu Sudah Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤20 Pertahankan
Mutu UKP pelayanan obat jadi ≤20 Pelayanan Sesuai. menit. yang sudah baik.
menit? sudah sesuai
ketentuan. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Waktu tunggu ≤30 menit.
pelayanan obat racikan
≤30 menit?
8 Indikator Apakah pernah terjadi Pernah terjadi Bukti Dokumen Terdapat Terjadi salah pemberian obat pasien Tinghkatkan
Mutu kesalahan pemberian kesalahan Pelaporan Laporan (tertukar identitas ibu dan anak) oleh ketelitian dalam
Sasaran obat? pemberian obat Insiden Insiden petugas dari unit pelayanan lain. bekerja, adakan
Keselamata di Tahun 2022. Keselamatan Keselamata Tetapi Obat belum Sempat dikonsumsi sosialisasi
n Pasien Pasien. n Pasien. Pasien, Kerena sudah di Konfirmasi tentang
Petugas Farmasi kepada Unit Layanan meminimalisir
Tersebut. insiden
keselamatan
pasien dan
lakukan
monitoring
evaluasi secara
berkala oleh PJ
UKP dan PJ
Manajemen Mutu
Puskesmas.
Apakah pernah terjadi Pernah Terjadi Bukti Laporan Pernah. Petugas hampir melakukan kesalahan Tinghkatkan
salah identifikasi pasien Kesalahan Kesalahan identifikasi pasien dalam kasus ibu dan ketelitian dalam
di apotek? Identifikasi Identifikasi anak yang berobat bersamaan dan bekerja, adakan
Pasien. Pasien. resepnya dengan identitas yang tertukar. sosialisasi
tentang
148
meminimalisir
insiden
keselamatan
pasien dan
lakukan
monitoring
evaluasi secara
berkala oleh PJ
UKP dan PJ
Manajemen Mutu
Puskesmas.
Apakah sarana untuk Belum Daftar Inventaris Belum Terdapat Kerusakan Pada Lemari Buatlah daftar
gudang obat sudah memadai. Barang. Sesuai. Penyimpanan Vaksin, Suhu Lemari tidak kekurangan dan
memadai? dapat diatur, sehingga vaksin di letakkan
kerusakan sarana
pada lemari es/ kulkas dapur. dan prasarana di
Ruang Farmasi
Puskesmas, lalu
ajukan kepada
Pimpinan
Puskesmas.
Apakah pengelolaan Sudah sesuai SOP Sudah Petugas Menerima Obat dari Dinkes dan Pertahankan
obat di gudang obat dengan Pengelolaan Sesuai. melakukan pengecekan obat sesuai yang sudah baik.
sesuai prosedur? Prosedur. Obat di Gudang dengan SOP.
Obat. Petugas mengelola tempat penyimpanan
dan tata urut obat sesuai dengan SOP
yang Berlaku.
149
150
Lampiran 4. Checklist Audit Unit Farmasi
1 Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ √
asisten apoteker ?
2 Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala √
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
3 Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala √
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya
4 Apakah petugas sudah memiliki Surat izin praktek dari √
Dinas Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya
5 Apakah petugas sudah melaksanakan kegiatan sesuai √
dengan SOP
6 Apakah petugas memiliki buku visum dalam √
melaksanakan tugasnya
8 Apaka setiap ruangan terdapat uraian tugas, pokok dan √
fungsi petugas
9 Apakah tersedia ruang khusus gudang obat? √
10 Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan? √
11 Apakah di ruangan tersedia poster 6 langkah cuci √
tangan?
12 Apakah tersedia palet di ruang obat? √
13 Apakah ada kulkas khusus untuk menyimpan obat √
tertentu?
14 Apakah ada thermometer di ruangan obat? √
151
1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotik Ya
sesuai dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang apotik sesuai Ya
dengan standar
3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotik sesuai Belum Sesuai
dengan standar Standar
4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan Sudah Sesuai
standar kompetensi
5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah Tidak
efektif sebelum melakukan pelayanan
6 Petugas apotik memanggil nama pasien Ya
7 Petugas apotik memastikan alamat pasien Ya
8 Petugas apotik memeriksa ulang identitas dan Ya
alamat pasien
9 Petugas apotik menyerahkan dan memberikan obat Ya
sesuai resep
10 Petugas apotik menjelaskan kepada pasien tentang Ya
cara penggunaan obat sesuai dengan label yang
telah ditulis
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien Ya
12 Petugas apotik memastikan pasien mengerti dan Ya
memahami tentang informasi yang telah
disampaikan
13 Petugas apotik mencatat resep di register kunjungan Ya
pasien
152
Lampiran 5. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Farmasi
Penilaian Kepatuhan Petugas terhadap SOP, Penilaian Cara Pembeian Resep dan Informasi Obat yang diberikan,
Proses UNIT: UKP
Penilaian Keselamatan Pasien.
Standar Akreditasi Puskesmas, SK, SOP, Permenkes No. 43 Tahun 2019, Standar Profesi, Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kriteria Audit
Kesehata, Standar Asuhan, Standar Pelayanan Medis
1. Belum ada tim Penyusun Formularium Obat 1. Tidak ditemukan adanya Bukti Dokumen Penyusunan Formularium Obat- Wawancara
Puskesmas Puruk Cahu Seberang, Sehingga tidak ada obatan Puskesmas. Observasi
Formularium Obat yang sesuai standar. 2. Terdapat Pelaporan Kejadian Insiden kepada PJ UKP dan PJ Manajemen Periksa
2. Terdapat Kasus Insiden Keselamatan Pasien di Unit Mutu Puskesmas, tetapi tidak ada bukti laporan penanganan Insiden Dokumen/
Farmasi Puskesmas Puruk Cahu Seberang. Keselamatan Pasien. Rekaman.
3. Terdapat Kerusakan Pada Lemari Penyimpanan 3. Kulkas Vaksin tidak dapat diatur suhunya di Gudang Obat, sehingga
Vaksin, Suhu Lemari tidak dapat diatur, sehingga terdapat Vaksin yang diletakkan pada kulkas dapur.
vaksin di letakkan pada lemari es/ kulkas dapur.
1. What: Petugas yang masih lalai dalam mengidentifikasi pasien, kurangnya sosialisasi dan kurangnya koordinasi petugas dengan tim manajemen
puskesmas.
2. Where: Ruang Farmasi (apotek) Puskesmas Puruk Cahu Seberang
3. When: Juni 2022
4. Who: Petugas Unit Farmasi
5. How: Kurangnya monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKP, Tim Manajemen Mutu Puskesmas dan Kepala Puskesmas.
2. Ajukan Kalibrasi Alat yang rusak ke Dinas Kesehatan atau pengadaan barang baru jika alat tersebut tidak bisa dikalibrasi
153
UKP – Unit Farmasi 1. dr. Wilda Muhtajah 1. Mutiara Yunita, S.Farm.,Apt
2. Mursyidah, A.Md.Kep 2. Agustina, S.Farm
154
Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Unit Farmasi
Target Waktu
Status
N Uraian Ketidak Sesuaian/ Analisis Ketidaksesuaian/ Waktu Penanggun Pelaksanaan
Rencana Tindak Lanjut Penyelesaia
o Masalah Masalah Penyelesaia g Jawab Tindak
n
n Lanjut
1 Belum ada tim Penyusun Kurang dilakukannya Susunlah tim pembuat Evaluasi Mutiara 1 Bulan
Formularium Obat monitoring dan evaluasi Formularium Obat- Hasil Tindak Yunita,
Puskesmas Puruk Cahu dari PJ UKP. obatan Puskesmas. Lanjut pada S.Farm. Apt
Seberang. Segera selesaikan Tanggal 20
Sehingga tidak ada Formularium Obat Juli 2022.
Formularium bat yang Puskesmas Puruk Cahu
sesuai standar. Seberang.
2 Terdapat Kasus Insiden Petugas kurang teliti Adakan Sosialisasi Evaluasi Mutiara 1 Bulan
Keselamatan Pasien di Unit terhadap identitas pasien. tentang Pencegahan Hasil Tindak Yunita,
Farmasi Puskesmas Puruk Insiden Keselamatan Lanjut pada S.Farm. Apt
Cahu Seberang. Pasien di Puskesmas Tanggal 20
Puruk Cahu Seberang Juli 2022.
dan lakukan Monitoring
serta evaluasi dari PJ
UKP kepada unit
Farmasi.
3 Terdapat Kerusakan Pada Petugas tidak aktif Buatlah daftar inventaris Evaluasi Mutiara 1 Bulan
Lemari Penyimpanan melaporkan keadaan barang Unit Farmasi Hasil Tindak Yunita,
Vaksin, Suhu Lemari tidak sarana dan prasarana yang tidak berfungsi Lanjut pada S.Farm. Apt
dapat diatur, sehingga unitnya. dengan baik, lalu ajukan Tanggal 20
vaksin di letakkan pada kepada koordinator Juli 2022.
lemari es/ kulkas dapur. sarana dan prasarana
Puskesmas atau ajukan
pengkalibrasian alat ke
155
Dinas Kesehatan.
156

Laporan Audit Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Audit Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN AUDIT INTERNAL

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

III. Lingkup Audit

IV. Objek Audit

VII. Proses Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut

Yessi Ira Nova, S.Kep dr. Wilda Muhtajah

II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

IV. Objek Audit

VII. Proses Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit (Lihat Lampiran)

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut (Lihat Lampiran)

Lampiran 2. Audit Plan Unit Pendaftaran

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 20 Juni 2022

Tanggal: 20 Juni 2022

II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

IV. Objek Audit

VII. Proses Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit (Lihat Lampiran)

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut (Lihat Lampiran)

Tim 3 Audit Internal:

Lampiran 2. Audit Plan Unit Rekam Medik

Lampiran 3. Instrumen Audit Unit Rekam Medik

Kriteria Fakta Rekomendasi

II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

IV. Objek Audit

VII. Proses Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit (Lihat Lampiran)

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut (Lihat Lampiran)

Puruk Cahu Seberang, 20 Juni 2022

NO KRITERIA DAFTAR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Terdapat 6 (enam) orang perawat poli umum

Serta anjurkan perawat untuk

Lampiran 6. Form Monitoring Tindak Lanjut Hasil Audit Poli Umum

4. LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT POLI GIGI

II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

IV. Objek Audit

V. Standar/ Kriteria Audit

VII. Proses Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit (Lihat Lampiran)

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut (Lihat Lampiran)

Puruk Cahu Seberang, 20 Juni 2022

KRITERIA DAFTAR FAKTA

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

II. Tujuan Audit

III. Lingkup Audit

IV. Objek Audit

VII. Proses Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit (Lihat Lampiran)

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut (Lihat Lampiran)

Mengetahui, Puruk Cahu Seberang, 20 Juni 2022

N Kriteria Telusur Fakta

15 Standar Apakah dilakukan

Lampiran 4. Checklist Audit Ruang Tindakan

II. Tujuan Audit

IV. Objek Audit

V. Standar/ Kriteria Audit

VII. Proses Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit (Lihat Lampiran)