PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : 449.3/012.5/I/2020
No.Revisi :1
SOP TanggalTerbit : 01 Maret 2020
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS
SUKMA IHSAN RASYID
PURUK CAHU
NIP.198702132015031001
SEBERANG

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah penggalian informasi tentang identitas

pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit
kepada pasien untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengkajian awal
klinis.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang No. 011.1 Tahun
2019 Tentang Kebijakan Layanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269 /MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. Panduan praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer tahun 2013
3. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi
COVID-19.— Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2020.
https://infeksiemerging.kemkes.go.id/download/Petunjuk_Teknis_Pelayanan_Puskesmas_Pada_
Masa_Pandemi_COVID-19.pdf
5. Prosedur/ 1. Lakukan cuci tangan 6 langkah dan memakai APD lengkap :
Langkah -langkah gown, handscoon, tutup kepala, faceshield serta masker.
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.
3. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk
dengan jarak +-1 meter dan menganjurkan pakai masker.
4. Petugasmenyapapasien. (senyum,salam,sapa).
5. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis.
6. Jika ada ketidak sesuaian data, maka petugas unit pelayanan
akan mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran.
7. Petugas unit layanan menanyakan keluhan utama pasien.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai
dengan jenis penyakit seperti keluhan pasien, polamakan dan
aktivitas pasien.
11. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga
yang berhubungan dengan jenis penyakit atau keluhan pasien.
12. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
13. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan,
tinggi badan dan lingkar pinggang.
14. Petugas unit pelayanan mengukur tanda vital sesuai dengan
indikasi dan kebutuhan pasien.
15. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
16. Petugas unit pelayanan mencatat hasilan anamnesis dan
pemeriksaan tanda-tanda vital ke rekam medis pasien.
6. Unit Terkait UKP
Pendaftaran
Poli Umum
7. Rekam Historis No Yang Isi Perubahan Tanggal
Perubahan dirubah mulaidiberlakukan
1 Referensi 1. Panduan praktek klinis bagi dokter di 02 Maret
fasilitas pelayanan kesehatan primer
tahun 2013
 2. Petunjuk Teknis Pelayanan
Puskesmas Pada Masa Pandemi
COVID-19.— Jakarta : Kementerian
Kesehatan RI. 2020
2. Prosedur 1. Lakukan cuci tangan 6 langkah dan
memakai APD lengkap : gown,
handscoon, tutup kepala, faceshield
serta masker
2. Petugas unit pelayanan
mempersilahkan pasien untuk duduk
dengan jarak +-1meter dan
menganjurkan pakai masker
3. Petugas melakukan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan