PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 440/84-SOP/2023

No. Revisi :
SOP TanggalTerbit : 16 Januari 2023
Halaman :1 s.d 2

Puskesmas dr. Yukhi Mustikawati

SUKANEGARA NIP : 197712112011012001

1. Pengertian Pengkajian awal adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian social untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dapat mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis dan keperawatan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 445/22-SK/2023 tentang Pelayanan
Klinis di Puskesmas Sukanegara.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
b. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas pada Masa Pandemi Covid-19
Kementerian Kesehatan Tahun 2020
5. Prosedur/ a. Petugas mencuci tangan
langkah- b. Petugas memakai APD Level 2 (masker,gown,sarung tangan, face shield)
langkah
c. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
d. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien
minimal terdiri dari dua suku kata dan usia pasien serta mencocokan dengan
data rekam medis.
e. Jika ada ketidaksesuaian data petugas menginformasikan dengan pelayanan
pendaftaran.
f. Petugas melakukan anamnesa dengan menanyakan keluhan dan riwayat
penyakit (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat
alergi).
g. Petugas memastikan tidak melakukakan pengulangan yang tidak perlu baik
dalam pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan klinis.
h. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
i. Petugas menegakan diagnosa awal pasien.
j. Petugas menyusun rencana layanan medis yang diperlukan pasien
diantaranya pengobatan, pemeriksaan penunjang, rujukan internal,
penanganan secara tim, atau rujukan eskternal.
 k. Petugas melakukan pencatatan hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik,pemeriksaan penunjang, diagnosa, pengobatan, tindakan yang
dilakukan dan memberi paraf di rekam medis.
6. Diagram alir
Petugas mencuci tangan

Petugas memakai APD (gown,masker,sarung tangan,

face shield

Petugas melakukan identifikasi pasien

Jika ada ketidaksesuaian data petugas menginformasikan dengan

pelayanan pendaftaran

Petugas melakukan anamnesa

Petugas memastikan tidak melakukakan pengulangan yang tidak perlu

Petugas melakukan pemeriksaan fisik

Petugas menegakan diagnosa awal pasien

Petugas menyusun rencana layanan medis yang diperlukan

Petugas melakukan pencatatan

di rekam medis.

7. Unit terkait Semua Unit Pelayanan

8. Rekam No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
Perubahan