PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : 440/009/UKP/
Dokumen 35.07.103.134/2018
No. Revisi : 01
SOP Tanggal : 21 Mei 2018
Terbit
Halaman : 1/2

UPT
Wiyanto Wijoyo
PUSKESMAS
NIP.196806031994031009
PAKIS

1. Pengertian Pengkajian awal klinis merupakan proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang serta
kajian sosial untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
beserta keluarga. Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan
keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas klinis dalam
melakukan Pengkajian Awal Klinis di Puskesmas Pakis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Pakis No. 440/001/UKP/35.07.103.134/2018
tentang Kebijakan Layanan Klinis Puskesmas Pakis.
4. Referensi  Permenkes No 296 th 2008 tentang Rekam Medis
 Standar Puskesmas 2013
5. Prosedur 1. Petugas di Unit Pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut,
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, Jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan Unit
Pendaftaran,
3. Petugas melakukan anamnesa yang mencakup keluhan, Riwayat
Penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu, Riwayat pengobatan, riwayat
penyakit keluarga, dll,
4. Petugas melakukan Pemeriksaan Fisik,
5. Petugas melakukan koordinasi dan komunikasi dengan interprofesi dan
unit penunjang bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan pasien,
6. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian medis, kajian penunjang
medis, kajian keperawatan ataupun hasil kajian yang lain yang berarti
yang telah dilakukan dalam rekam medis pasien,
7. Petugas menegakkan Diagnosa,
8. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
hasil kajian dan kesimpulan diagnosa yang ditegakkan,
9. Petugas menetapkan Rencana Layanan sesuai dengan kebutuhan
pasien dengan melibatkan pasien/ keluarga dalam rencana layanan,
10. Petugas memaukkan data pada Aplikasi Simpus

1/2
6. Diagram Alir
Petugas Petugas mencocokkan identitas pasien
Memanggil dengan Rekam Medis
Pasien sesuai
nomor urut

Petugas melakukan anamnesa

mencakup keluhan, Riwayat Penyakit
sekarang, Riwayat penyakit dahulu,
Riwayat pengobatan, riwayat penyakit
keluarga, dll

Petugas melakukan Pemeriksaan Fisik

Petugas melakukan Koordinasi dan

Komunikasi dengan interprofesi dan unit
penunjang bila diperlukan sesuai dengan
kebutuhan pasien

Petugas melakukan pencatatan hasil

kajian medis, kajian penunjang medis,
kajian keperawatan ataupun hasil kajian
yang lain yang berarti yang telah
dilakukan dalam RM pasien

Petugas menegakkan Diagnosa

Petugas memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarga tentang hasil kajian
dan kesimpulan diagnosa yang
ditegakkan

Petugas Petugas menetapkan Rencana Layanan

memasukkan data sesuai kebutuhan pasien dengan
pada aplikasi melibatkan pasien dalam rencana
SIMPUS Layanan

7. Unit Terkait 1. Unit Palayanan Rawat Jalan

2. Unit Gawat Darurat
3. Unit Pelayanan Rawat Inap
8. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Aplikasi SIMPUS

9. Rekaman No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Historis Diberlakukan
Perubahan
1 Kebijakan SK Pelayanan Klinis
Puskesmas Pakis
2 Tata Naskah Dokumen Font, Ukuran, Spasi,
3 Prosedur Aplikasi Panggilan
Pasien dengan
Nomor antrean di
Unit Layanan tidak
dipakai lagi

2/2
3/2