PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK

PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN

NYERI ( LOKASI NYERI )
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit : Januari 2023
Halaman :1-2
UPTD Puskesmas Hamidar, SKM
Simpang Tiga 19740225 200012 2 003
1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri ( lokasi
nyeri ) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari dokter / dokter gigi dan
tenaga Kesehatan lainnya terkait dengan nyeri yang dialami pasien kedalam
rekam medis

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan Langkah – Langkah melakukan

penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penenganan nyeri ( lokasi
nyeri ) pada pasien di puskesmas simpang tiga

3. Kebijakan SK KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA

NOMOR 440.1/SK/PKM-SP3.2023 TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN KLINIS TENTANG PENGKAJIAN RENCANA ASUHAN,
PEMBERIAN ASUHAN DAN PENDIDIKAN PASIEN / KELUARGA

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008
Tentang rekam medis
2. keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.0107/MENKES/1186/2022 tentang panduan praktek klinis bagi dokter
difasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama ;
5. Prosedur Alat

a. Blangko Surat Keteragan Kesehatan

b. Tensi Meter
c. Alat Tulis Kantor
d. Kartu Identitas Diri (KTP/Kartu Keluarga)

Petugas Yang Melaksanakan

a. Dokter
b. Perawat/Bidan
c. Ruang Poli Umum

1. Petugas Poli umum menggunakan APD Level 2

6. Langkah-
2. Dokter / Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan lainnya melakukan
Langkah
verifikasi ulang identitas pasien.
3. Dokter / Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan lainnya melakukan kajian
 melalui anamnesa, pemeriksaan fisik.
4. Dokter / Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan lainnya melakukan
pengkajian yang meliputi status fisik/neorologis/mental, Riwayat alergi,
assessment nyeri, assessment resiko jatuh, assessment fungsional
(gangguan fungsi tubuh), assessment resiko gizi, kebutuhan edukasi dan
rencana pemulangan.
5. Dokter / Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan lainnya melakukan kajian
nyeri yang meliputi P (Provocative), Q (Quality), R (Radiation), S
(Severity), T (Time).
6. Dokter / Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan lainnya melakukan
penangan nyeri yang dialami pasien.
7. Dokter / Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan lainnya yang melakukan
pencatatan hasil kajian dan penanganan nyeri kedalam rekam medis
pengkajian awal klinis.

7. Bagan Alir Petugas Puskesmas menerima Dokter melakukan

Pendaftara
pasien dan meminta hasil rujukan kajian ulang terhadap
(jika n
balik dari keluarga pasien pasien berupa hasil
dibutuhkan) pemeriksaan, diagnosa
dan terapi yang di
intruksikan dari Rumah
Sakit atau Dokter
specialis atau klinik
sebagai rujukan pasien

Dokter menulis diagnosa dan

terapi lanjutan hasil rujukan
di status pasien sebelumnya
atau status baru

8. Hal - hal yang

perhatikan
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait
10.Unit Unit Pelayanan Rawat Jalan
Terkait
11. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori Berlaku