PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK PENULISAN JIKA ADA

PENANGANAN NYERI (LOKASI NYERI)

No.Dokumen :

No. Revisi :
SOP

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

Nama Kepala Puskesmas

Puskesmas Disi
NIP

1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) adalah

pendokumentasian hasil kajian awal dari dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya terkait dengan

nyeri yang dialami oleh pasien ke dalam rekam medis.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah melakukan Penulisan Rekam Medis Termasuk

Penulisan Jika Ada Penanganan Nyeri (lokasi nyeri) pada pasien di puskesmas Disi.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas DISI Nomor ...................... Tentang Pelayanan Klinis Tentang Pengkajian,

Rencana Asuhan, Pemberian Asuhan Dan Pendidikan Pasien/Keluarga

4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis;

b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

5. Langkah-langkah a. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan verifikasi ulang identitas pasien.

b. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian melalui anamnesa, pemeriksaan

fisik.

c. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pengkajian yang meliputi status fisik/

neurologis/mental, riwayat alergi, assessment nyeri, assessment risiko jatuh, assessment fungsional

(gangguan fungsi tubuh), assessment risiko gizi, kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan.

d. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian nyeri yang meliputi P (Provocative),

Q(Quality), R(Radiation), S(Severity), T(Time)

e. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan penanganan nyeri yang dialami oleh

pasien.

f. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pencatatan hasil kajian dan penanganan

nyeri ke dalam rekam medis pengkajian awal klinis.

6. Bagan Alir (jika

dibutuhkan)

7. Hal-hal yang -

Diperhatikan

8. Dokumen terkait -

9. Unit terkait
10. Rekaman historis pe- No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

rubahan diberlakukan