PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK

PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN

NYERI (LOKASI NYERI)
No.
:
Dokumen
SOP No. Revisi : 0
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS

1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari dokter /
dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya terkait dengan nyeri yang
di alami oleh pasien kedalam rekam medis.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri) pada pasien di

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala

4.Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Permenkes RI Nomor 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES
/1186/2022 Tetang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

5. Prosedur Alat :-
Bahan : -

6. Langkah-langkah 1. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan verifikasi ulang

identitas pasien.
2. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian ulang
melalui anamnesa, pemeriksaan fisik.
3. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pengkajian yang
meliputi status fisik / neurologis / mental, riwayat alergi, assessment
risiko gizi, kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan.
4. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian nyeri yang
meliputi lokasi, P (Provokative), Q (Quality), R (Radiation), S
(Severity), T (Time).
5. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan penanganan nyeri yang di
alami oleh pasien.
 6. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pencatatan.
7. hasil kajian dan penanganan nyeri ke dalam rekam medis.

7. Diagram Alir
Dokter dan tenaga kesehatan
melakukan verifikasi identitas

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian ulang

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pengkajian yang

Dokter danstatus
meliputi tenagafisik/neurologis/mental,
kesehatan lainnya melakukan kajian assessment
riwayat alergi, nyeri yang
meliputi lokasi, P, Q, R, S, T
risiko gizi,kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya melakukan penanganan nyeri

Dokter dan tenaga kesehatan lainnya

melakukan pencatatan ke dalam rekam
medis.

8. Hal- Hal Yang -

Perlu Diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang KIA/KB

3. Ruang Periksa Gigi

10. Dokumen Terkaita. Rekam Medik

11. Rekaman Historis

Perubahan YANG ISI TANGGAL MULAI
NO.
DIUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

2/2