PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tgl Terbit : 2 Januari 2019
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS USMAN,S.KEP

DURIPOKU NIP.197303011995031004

1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi keluhan pasien,

faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit pasien dan
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengkajian awal
klinis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Duripoku Nomor
001/P/SK/VII/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT
Puskesmas Duripoku
4. Referensi Buku Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas, Tahun 2011
5. Prosedur/ 1. Petugas unit kajian awal memanggil nama pasien
Langkah- berdasarkan rekam medis
langkah 2. Petugas menanyakan keluhan utama
3. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan
riwayat penyakit keluarga.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah (untuk
pasien dewasa)
5. Petugas mengukur suhu tubuh, nadi, dan pernafasan
pasien
6. Petugas mengukur berat badan, tinggi badan dan lingkar
perut pasien.
7. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan menuliskan
di lembar Rekam Medik pasien
8. Petugas mengantarkan rekam medis kepada dokter.
9. Dokter melakukan anamnesa.
10. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang (jika diperlukan).
11. Dokter mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam
rekam medik
6. Diagram alir
(bila perlu) Petugas memanggil pasien sesuai
RM

Petugas menanyakan keluhan dan riwayat penyakit

Petugas melakukan pemeriksaan TTV dan antropometri

1/2
 Hasil pengkajian dicatat dalam RM dan diserahkan
kepada dokter

Dokter melakukan anamnesa

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang (bila perlu)

Dokter mendokumentasikan hasil

pemeriksaan dalam rekam medik

7. Unit terkait 1. R. Pemeriksaan Umum

2. R. Kesehatan Gigi dan Mulut
8. Rekam histori
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan

2/2