PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN/KELUARGA PASIEN

UNIT:

EVALUASI
PEMAHAMAN TANDA TANGAN dan
MATERI PENDIDIKAN/ PEMBERIAN PASIEN/KELUARGA
TANGGAL NAMA PASIEN No. RM NAMA
PENYULUHAN LEAFLET PASIEN/KELUARGA
PAHAM ?

Catatan: pada kolom evaluasi pemahaman pasien ditulis YA atau KURANG PAHAM atau TIDAK PAHAM
Dibawah tandatangan pasien/keluarga ditulis nama pasien/keluarga yang diberi penyuluhan
 TANDA
PETUGAS TANGAN
PETUGAS