Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI No.RM :

PASIEN/ KELUARGA Tgl. Lahir: L/P
Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR:
1.  Tdk Ada 2.  Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa:  Tidak  Ya: ____________
4.  Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6.  Hambatan Emosi 7.  Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan:  Tidak  Ya: ________ 9.  Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
Verbal  Tertulis Demonstrasi Lain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN

1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _____________ Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
Penerima Edukasi
Hambatan Belajar

Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK EDUKASI Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
Jam nama nama CATATAN
Edukator Penerima
Edukasi

Penjelasan tentang kondisi Edukasi Point 1 sd 4

medis dan diagnosis pasti dilakukan oleh DPJP
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
Hak Paien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
Rev.I/V/2012/RM-009/RI
 Penerima Edukasi
Hambatan Belajar

Pembelajaran
Tanda Tanda

Evaluasi
Pembelajaran
Tgl/ TOPIK EDUKASI Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
Jam nama nama CATATAN
Edukator Penerima

Metoda
Edukasi