Nama : ………………………………………

Tanggal lahir : …../….../ …… L/P

No.RM :
Ruang/Kelas : ………………………………………
DPJP : ………………………………………
Tempel stiker identitas disini

Pengkajian
A. Persiapan belajar pasien/keluarga
Bahasa  Indonesia  Inggris  Daerah  Lain-Lain : …………….
Nilai – nilai kepercayaan  Berpegang Teguh  Lemah
Kebutuhan penterjemah  Ya  Tidak
Pendidikan  SD  SLTP  SLTA  S-1  Lain-lain : …………….
Kemampuan baca dan tulis  Baik  Tidak
Gaya pembelajaran pasien  Verbal  Tulisan
B. KESEDIAAN MENERIMA INFORMASI DAN HAMBATAN BELAJAR PASIEN DAN/KELUARGA
*Petunjuk Pengisian pada kolom B: pilihhambatan sesuai dengan angka yang tertera

1. Tidak ada hambatan 2. Pandangan Terbatas 3. Bahasa 4. Tidak Bisa Membaca / menulis
5. Keterbatasan Fisik 6. Kognitif Terbatas 7. Pendengaran Terbatas 8. Hambatan Emosi

C. METODE PEMBELAJARAN YANG COCOK UNTUK PENERIMA EDUKASI

CATATAN ASSESMENT DAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI

*PetunjukPengisian pada kolom C: Pilih metode sesuai dengan metode yang digunakan

1. Ceramah / lisan 2. Demonstrasi 3. Simulasi 4. Diskusi 5. Tertulis

D. Evaluasi pembelajaran pasien dan/keluarga terhadap edukasi ( berikan kesempatan untuk bertanya )
*Petunjuk Pengisian pada kolom D pilih evaluasi sesuai dengan hasil edukasi
1. Pasien mengerti 2. Pasien tidak mengerti 3. Pasien mampu mendemonstrasikan ulang

EDUKATOR A. HASIL PENGKAJIAN DAN RENCANA D. PELAKSANAAN & EVALUASI

EDUKASI PENERIMAAN & PEMAHAMAN
TANGGAL/JAM

PASIEN / KELUARGA
HambatanBelaj

Waktu Edukasi
PenerimaEdukasi
MetodePembel

Evaluasi
ajaran

Belajar
Nama& Topic Edukasi Yang
ar
C.
B.

TTD Nama&
Profesi Dibutuhkan
Hubungan TTD
Dengan Pasien

DPJP / Dokter  Kondisi medis px dan diagnosis

penyakit
 RencanaTindakan medis, tata
cara & tujuan tindakan
 Manfaat & resiko tindakan
 Petugas yang melakukan
tindakan
 Kemungkinan alternatif dari
tindakan
 Prognosis dari tindakan
 Proses penyakit , prognosis &
rencana pengobatan
 Pemberian tranfusi darah dan
produk darah
 Penolakan / penundaan tindakan
& pengobatan
 Hasil Asuhan dan pengobatan
yang tidak terduga.
 Kemungkinan hasil bila tidak
dilakukan tindakan/pengobatan
 Rencana konsultasi kedokter lain
bila diperlukan
 Rujukan atar Rumah Sakit
 Prosedur operasi (pre,intra,post )
 Prosedur anastesi (pre,intra,post)
 Perawatan selama dirumah
 …………………………
 ………………………… RM 08/02/16
RM 08/02/16
 PELAKSANAAN & EVALUASI
EDUKATOR HASIL PENGKAJIAN & RENCANA EDUKASI PENERIMAAN & PEMAHAMAN
TANGGAL/JAM
PASIEN / KELUARGA

Pembelajaran
Penerima Edukasi

Hambatan

Evaluasi

Edukasi
Metode
Belajar

Belajar
Waktu
Nama&
Topic Edukasi Yang
Profesi TTD
Dibutuhkan

CATATAN ASSESMENT DAN EDUKASI PASIEN /KELUARGA TERINTEGRASI

Nama&Hubunga
TTD
n Dengan Pasien

 Pencegahan resiko jatuh

 ManajemenNyeri
( distraksi & relaksasi )
 Fungsi Gelang Identitas
 Jadwal puasa pre operasi
 Tata cara & fungsi cuci tangan
 Jadwal kontrol kepoliklinik
 Tata cara perawatan luka
dirumah
 Penggunaan peralatan medis yang
Perawat / aman
Bidan  Penggunaan Restraint
 Perawatan tali pusat
 Penyerahan placenta / jaringan
operasi
 ………………………………….
 ………………………………….
 ………………………………….
 ………………………………….
 ………………………………….

 Nama obat dan kegunaan

 Aturan pemakaian & dosis obat
 potensi efek samping obat
 Potensiin teraksi & kontra
indikasi obat
Apoteker
 jumlah obat yang diberikan
 cara penyimpananan obat
 ………………………………….
 ………………………………….
 ………………………………….
 ………………………………….

 Pemberian Diet sesuai penyakit

selama dirawat
 Pemenuhan diet untuk dirumah
 Pembatasan diet, resiko
GIZI
kontaminasi serta pembusukan
makanan
 ……………………………………
 ……………………………………
 ……………………………………
 Fungsi therapy TENS
 Fungsitherapy MWD
 Fungsi therapy infra Red
 Fungsi therapy Intra Sound
 Fungsi therapy Exercise
 Gerak aktif pasif
RehabMedis  Mobilisasi yang dianjurkan
 ……………………………………
 ……………………………………
 …………………………………....
 ……………………………………

RM 08/02/16
RM 08/02/16
RM 08/02/16