CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Nama :

No. Rm :
PASIEN/KELUARGA
Tgl. Lahir : / / L/P
Ruangan :
HAMBATAN BELAJAR :
1. Tidak Ada 2 .Pandangan Terbatas 3. Hambatan Terbatas : TidakYa : _________________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan :TidakYa : ______________ 9. Tidak Bisa Membaca
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI Tanggal danTandaTangan

 Verbal TertulisDemonstrasi Lain-lain :_______________

PenerimaEdukasi MetodaPembelajaran Evaluasi Pembelajaran
1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (Suami/isteri) 2. Tertulis / Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. SaudaraKandung 4. Video
5. Lain-lain : _________________ 5. Lain-lain : _______________

Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
Hambatan Belajar

Penerima Edukasi
TandaTa
TandaTa
ngan /
Tgl / ngan / KETERANGAN
TOPIK EDUKASI Nama
Nama
Jam Penerima / CACATAN
Edukator
Edukasi

Penjelasan tentang kondisi medis dan

diagnosis pasti.
Rencana pelayanan dan pengobatannya.
Penjelasan Informed Consent
Hasil dari proses pengobatan

Hasil dari pengobatan yang tidak terduga

Penjelasan mengenai partisipasi pasien dan

keluarga tentang haknya dalam membuat
keputusan terkait asuhan yang diinginkan

RM38/RSUIM/I/2018