Nama :

No.RM :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
PASIEN/KELUARGA Tgl. Lahir : L/P

Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR:
1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ______________
4. Kognisi Terbatas5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: _____________ 9. Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
Verbal  TertulisDemonstrasiLain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASIPEMBELAJARAN

1.Pasien 1. Diskusi 1.Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. ButuhPenguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _______________
Metoda Pembelajaran
Penerima Edukasi
Hambatan Belajar

Pembelajaran
Evaluasi

Tanda Tanda
Tgl/Jam TOPIK Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
EDUKASI nama nama CATATAN
Edukator Penerima
Edukasi

Penjelasan Edukasi Point 1

tentang kondisi sd 4 dilakukan
medis dan oleh DPJP
diagnosis pasti
Rencana
pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk
mendapatkan
persetujuan
Hak Pasien dan
keluarga untuk
berpartisipasi
dalam keputusan
pelayanannya