NAMA : NO RM :

PEMBERIAN PENYULUHAN/PENDIDIKAN Tgl Lahir:

KESEHATAN PASIEN/KELUARGA
PUSKESMAS GAMPING II Agama : Ruang :
Pendidikan :
Hambatan : Jenis Pendidikan meliputi : Penerima pendidikan :
1. Fisik & emosional & kognitif 1. Diagnosis, Prognosis P : Pasien
2. Fisik/ Emosional/ kognitif 2. Diet K : Keluarga
3. Mampu dan sanggup 3. Manajemen nyeri L : Lain-lain
4. Rencana pengelolaan dan hasil yang
Bahasa : diharapkan Evaluasi respon :
1. Indonesia 5. Tindakan Medik/keperawatan/kebidanan 1. Tidak Mengerti
2. Asing 6. Alternatif tindakan medik 2. Mengerti
3. …………………….…../ Isyarat 7. Penggunaan obat 3. Mengerti, mengulang
Metode : 8. Penunjang medik (lab) 4. Mengerti, mengulang
1. Audio 9. Lain-lain : mendemonstrasikan
2. Demonstrasi - Hak dan kewajiban pasien, tata tertib
3. Lisan - cuci tangan, cara batuk
4. Tulisan - tarif, jam layanan
5. Visual - rujukan , informasi bpjs
Penerima pendidikan

Nama dan Tanda

tangan
Hari/tanggal/jam

Jenis Pendidikan

Evaluasi respon
ISI PENDIDIKAN KESEHATAN
Hambatan

Pemberi Penerima
Metode

Pendidikan Pendidikan
Bahasa

L
P