PUSKESMAS…

Nama:AA L
PENGKAJIAN & Tgl lahir: 20 MARET 1993
PERENCANAAN No. RM:123
Ruang:PX UMUM
EDUKASI PASIEN DAN Tgl masuk;12 JANUARI 2023
KELUARGA DPJP:Dr. Q
PPJP:-
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
1 Bahasa sehari-hari
Indonesia, aktif/pasifDaerah, sebutkan:
…………………………………aktif/pasif
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan:
……………………………….aktif/pasif
2 Perlu Tidak Ya, bahasa:
penerjemah
3 Bahasa isyarat Tidak Ya
4 Cara belajar MembacaDiskusi
yang disukai Audio-visual/gambarDemonstrasi
5 Tingkat TK SMA Lain-lain
pendidikan SD Akademi
SMP Sarjana
6 Hambatan Tidak ada
Ada, yaitu : 1. Hambat Gangguan emosi Gangguan proses
an Motivasi belajar berpikir
emosion Gangguan Tingkatan
al dan penglihatan Pendidikan
motivasi Gangguan Kultur
2. Keterbat pendengaran Agama
asan Beban tanggung Lain-lain :…… ….
fisik dan jawab
kognitif Ekonomi
3. Kesedia
an
pasien
untuk
meneri
ma info
7 Kebutuhan Hak & kewajiban pasien
edukasi
Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun. Jika ngotot melanggar maka akan berhadapan dengan kami
di hari pembalasan.
 Diagnosa, penyebab, tanda & gejala
Obat-obatan yang didapat
Potensi efek samping obat
Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
Diet dan keamanan serta kebersihan makanan
Potensi interaksi antara obat dan makanan
Teknik rehabilitasi medik
Manajemen nyeri
Pencegahan & pengendalian infeksi
Perawatan di rumah
Orientasi ruangan
Lain-lain : tindak lanjut pemulangan pasien
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Wakt Cara
Sasaran Metode
Kebutuhan Pemberi u Edukasi
(P/K/ Evaluasi
Edukasi Edukasi Pemb (D/Demo
P&K)* ***
erian /B)**
Hak & kewajiban Petugas 5 P&K D Pengula
pasien pendaftaran Menit ngan
Diagnosa, Perawat Materi
penyebab, tanda & Dokter
gejala
Obat-obatan yang Farmasi
didapat
Penggunaan Klinis/Dokter/
peralatan medis Perawat
yang aman &
efektif Ahli Gizi
Diet dan Terapis
keamanan serta TimNyeri
kebersihan Perawat
makanan
Perawat
Rehabilitasi medik
Manajemen nyeri
Pencegahan &
pengendalian
Infeksi
Perawatan di
rumah
Orientasi ruangan

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun. Jika ngotot melanggar maka akan berhadapan dengan kami
di hari pembalasan.
Note : (*) P/K/P&K : Pasien/Keluarga Pasien/Pasien & Keluarga Pasien
Lanjutke hal. 2
(**) D/Demo/B : Diskusi/Demonstrasi/Brosur
(***) : Mampu memahami/menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan

KLINIK …

CATATAN EDUKASI PASIEN TERPADU

Tangg Tanda tangan & Nama jelas
N Respon/
Materi Edukasi al
o Evaluasi Pasien Keluarga Staf Klinik
& Jam
1. Dokter
Diagnosa, penyebab, tanda
& gejala
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis & inform
consent yang menyertai
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
Alternatif pengobatan
Prognosis

2. Perawat
Penggunaan peralatan
yang aman & efektif
Pencegahan &
Pengendalian Infeksi
Hak & kewajiban pasien
Orientasi ruangan
Perawatan di rumah dan
tindak lanjut pemulangan

3. Ahli Gizi 12 jan Mampu

23 Jam mengulangi
Diet dan keamanan
09.30 materi
serta kebersihan
wib
makanan

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun. Jika ngotot melanggar maka akan berhadapan dengan kami
di hari pembalasan.
 Status gizi
Asupan
Pelayanan makanan
……………………………….
……………………………….

4. Farmasi Klinik
Obat-obatan yang didapat
pasien
Interaksi antar obat/obat
makanan
Dosis & cara pemakaian
Efek samping &
kontraindikasi
……………………………….
……………………………….

5. Fisioterapi/Rehabilitasi
Medis
Teknik rehabilitasi
……………………………….
……………………………….

6. Tim Nyeri / Dokter /

Perawat
Manajemen nyeri
……………………………….
……………………………….

7. Petugas Pendaftaran
Hak & kewajiban pasien

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun. Jika ngotot melanggar maka akan berhadapan dengan kami
di hari pembalasan.