PANDUAN TRIASE

No. Dokumen : 449/3.3.1.a3/PEDOMAN/P.KL/I/2023

Tanggal Terbit : 01 Januari 2023
Revisi : 0

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA
 BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Ruangan gawat darurat adalah penyambung antar masyarakat dengan pelayanan
rumah sakit. Fungsi ruangan gawat darurat dalam sistem pelayanan kesehatan sangat
penting hal ini ditunjukan dengan kenaikan jumlah kunjungan pasien dari tahun ke tahun,
hal ini menunjukan ruangan gawat darurat semakin sering dipilih sebagai sarana utama ke
sistem kesehatan.
Jumlah pasien ke ruangan gawat darurat tidak dapat diprediksi baik itu jumlah,
waktu, berat ringannya penyakit yang diderita. Hanya sebagian penderita yang
berkunjung memiliki kondisi medis yang mengancam nyawa dan membutuhkan
intervensi segera, dan tidak semua penderita ditatalaksana secara bersamaan karena
keterbatasan sumber daya dan kondisi klinis penderita. Dengan demikian, pasien dengan
cedera mengancam jiwa atau penyakit perlu tatalaksana segera perlu diidentifikasi dalam
beberapa menit dari kedatangan (triase).
Sistem triase yang terstruktur telah lama digunakan di ruang gawat darurat dan
dari waktu – ke waktu mengalami perbaikan dan pengembangan sehingga hasil yang
didapat menjamim keselamatan penderita di ruangan gawat darurat. Triase sendiri adalah
proses khusus memilah pasien berdasarkan beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis penanganan/intervensi kegawatdaruratan..
Pada akhirnya triase merupakan tulang punggung pelayanan ruangan gawat
darurat, dimana sistem yang terstandart dan dilaksanakannya sistem tersebut oleh semua
komponen pemberi pelayanan di ruangan gawat darurat adalah penting. Buku panduan
triase Ruangan Gawat Darurat (RGD) Puskesmas menjawab keperluan tersebut.

B. TUJUAN
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan
triase selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang
memerlukan pertolongan kegawat daruratan. Dengan triase tenaga kesehatan akan
mampu:
a. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
b. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan
c. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses penanggulangan
/ pengobatan pasien gawat darurat

C. BATASAN OPERASIONAL
Pemberlakuan sistem prioritas dengan penentuan/penyeleksian pasien yang harus
didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa
yang timbul berdassarkan:
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b. Dapat mati dalam hitungan jam.
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal.
Pada umumnya penilaian pasien dalam triase di UPT Puskesmas Lantung dapat
dilakukan dengan :
a. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
b. Menilai kebutuhan medis
 c. Menilai kemungkinan bertahan hidup
d. Menilai bantuan yang memungkinkan
e. Memprioritaskan penanganan definitive
f. Tag warna

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang –Undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang –Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan
Gawat Darurat Terpadu
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2018 Tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan
 BAB II
RUANG LINGKUP

Sistem triase ini membagi kondisi pasien kedalam 4 level, yaitu gawat darurat
(emergency), darurat tidak gawat (urgency), gawat tidak darurat dan tidak gawat dan tidak
darurat.
1. Gawat Darurat
Merupakan suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan
penanganan dengan cepat dan tepat (Oman, 2008). Pasien dalam kategori ini harus segera
tertangani dalam waktu maximal 5 menit. Mencakup penanganan bantuan hidup dasar dan
lanjutan
2. Darurat Tidak Gawat
Merupakan keadaan yang tidak atau belum mengancam nyawa tapi memerlukan tindakan
darurat demi kenyamanan pasien dan mencegah komplikasi (Wijaya, 2010). Pasien dalam
kategori ini diberikan pelayanan di UGD dalam waktu maksimal 1 jam setelah ke UGD
3. Gawat Tidak darurat
Merupakan keadaan yang dapat mengancam nyawa atau menimbulkan kecacatan tapi
tidak memerlukan tindakan darurat (Wijaya, 2010). Pasien dalam kategori ini dapat
dilayani di UGD diluar jam kerja, namun dapat dikirim untuk tindak lanjut secara definitif
dalam jam kerja (kontrol poliklinik). Pelayanan di UGD sebaiknya dilakukan secepatnya,
batas waktu pemberian pelayanan tergantung potensi bahaya dan kondisi pasien. Seluruh
pasien kategori ini harus sadar baik, tidak dalam kondisi nyeri hebat atau kondisi lain
yang mungkin menimbulkan perburukan.
4. Tidak Gawat Tidak Darurat
Merupakan keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan darurat
(Wijaya, 2010). Gejala dan tanda klinis keadaan ini biasanya ringan atau asimptomatik.
Pasien kategori ini dapat diarahkan menuju poliklinik diluar jam kerja.

Tipe Triase:
1. Triase pada kegawat daruratan sehari – hari:
Pada keadaan kegawat daruratan sehari-hari seperti bila kita bekerja di Instalansi
Gawat Darurat, triase penting untuk mengatur supaya alur pasien baik, terutama pada
kondisi jumlah pasien melebihi kapasitas, prioritas penanganan pasien untuk menekan
morbiditas dan mortalitas
Pemeriksaan dalam triase meliputi :
a. Primary survey (ABC) berdasarkan dari pemeriksaan ABC (Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Environment) yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5 menit.
Terapi dikerjakan serentak jika korban mengalami ancaman jiwa akibat banyak
sistem yang cedera :
(1) Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan
bebas ? Jika ada obstruksi maka lakukan :
(a) Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
(b) Suction / hisap (jika alat tersedia)
(c) Guedel airway / nasopharyngeal airway
(d) Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral.

(2) Breathing
 Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas.
Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
(a) Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
(b) Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada
(c) Pernafasan buatan
(d) Berikan oksigen

(3) Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan
nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka
lakukan :
(a) Hentikan perdarahan eksternal
(b) Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
(c) Berikan infus cairan

(4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap
nyeri atau sama sekali tidak sadar menggunakan Scale AVPU, yaitu:

Table 2. 1 Level tingkat kesadaran menggunakan skala AVPU

Skala Tingkat kesadaran
A Alert/ Waspada
Pasien waspada, terjaga dan berespon terhadap suara. Pasien
berorientasi pada waktu, tempat dan orang. Perawat triase dapat
memperoleh informasi subjektif.
V Verbal /Lisan
Pasien merespon rangsangan verbal dengan membuka mata mereka
ketika seseorang berbicara. pasien tidak sepenuhnya berorientasi
pada waktu, tempat, atau orang.
P Pain / nyeri
Pasien tidak merespon suara, tapi berespon terhadap rangsang nyeri,
seperti meremas dengan tangan atau menggosok sternum.
U Unresponsif / tidak berespon
Pasien tidak berespon terhadap rangsang nyeri dan suara.

(5) Environment
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang
mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilisasi in-line harus dikerjakan

b. Secondary survey (head to toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, II dan selanjutnya

Table 2.2 Klasifikasi berdasarkan tingkat prioritas (labeling)

Klasifikasi Keterangan
Gawat Darurat Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan
Prioritas I (merah) tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup
yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera
yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan
 sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension
pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada
tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III
> 25%
Darurat Tidak Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak
Gawat segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Prioritas II (kuning) Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat.
Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar)
tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen,
laserasi luas, trauma bola mata.
Gawat Tidak Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu
Darurat segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir.
Prioritas III (hijau) Contoh luka superficial, luka-luka ringan
Tidak Gawat Tidak Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
Darurat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung
Prioritas 0 (hitam) kritis, trauma kepala kritis.

c. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada ABC,

derajat kesadaran dan tanda vital lainnya
d. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi pasien.

2. Triase pada Bencana

System START (Simple Triase And Rapid Treatment) digunakan untuk memilih
pasien dalam jumlah yang banyak atau kondisi dimana keberadaan pasien melampaui
ketersediaan tenaga (disaster). Pelayanan terbaik pada bencana (jumalah korban banyak)
adalah sesuai kondisi bencana dan sangat tergantung dari kondisi yang dibutuhkan saat
itu
The START (Simple Triase And Rapid Treatment) plan dikembangkan oleh RS Hoag
dan Newport Beach Fire Departement Amerika Serikat. START memungkinkan
seseorang melakukan triase pada seorang pasien dalam 60 detik atau lebih cepat dengan
mengevaluasi:
a. Respirasi
b. Perfusi
c. Status mental pasien
System ini ideal untuk kejadiani korban masal tapi tidak terjadi Functional Collaps
RS. START dapat dengan cepat dan akurat mengklasifikasi pasien :
1) HIJAU : pasien sadar dan dapat jalan dipisahkan dari pasien lain, Walking Wounded
(termasuk pasien-paien yang histerik) dan tinggal yang tidak sadar/ cidera berat
(biasanya berjumlah 10% -20% dari semua pasien).
2) KUNING/ Delayed : Semua pasien yang tidak termasuk golongan MERAH maupun
HIJAU. Kelompok ini termasuk yang luka-luka tidak berbahaya seperti fraktur tulang
pendek dll.
3) MERAH/ Immediate (10%-20%) : Semua pasien yang ada gangguan Airway,
Breathing, Circulation , Disability & Enviroment termasuk kedalam golongan
MERAH. Termasuk pasien-pasien yang bernafas setelah Airway-nya dibebaskan.
Pernafasan >30/menit, Capillary Refill > 2 detik, juga pasien-pasien yang
kesadarannya menurun/ tidak ikut dengan golongan hijau/kuning.
Gambar 2.1 System START Triase
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu RGD Puskesmas Lantung. Petugas
triase harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian. Pengumpulan data subyektif dan obyektif harus dilakukan dengan
cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat
utama. Petugas triase bertanggungjawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang
tepat, contohnya pasien dengan luka dan memerlukan tindakan bedah, pasien yang
memrlukan pemeriksaan jantung dan lain-lain. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali
ditempatkan setelah triase, setia pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama/petugas
sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Pasien yang dikatagorikan sebgai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian
dilakuakan setiap 5-15 menit / lebih bila diperlukan. Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan
dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang
awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur resusitasi ketika pasien tampak
sesak nafas, sinkop, atau penurunan kesadaran.
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif bahwa pasien
mengalami gangguan pada airway, breathing, circulation, maka pasien ditangani terlebih
dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data obyektif dan data subyektif sekunder dari
heteroanamnesi (pihak keluarga, atau yang mengantar). Setelah keadaan pasien membaik,
data pengkajian kemudain dilengkapi dengan data subyektif yang berasal langsung dari
pasien, tergantung dari situasi dan kondisi pasien.
Alur dalam proses triase :
1. Pasien datang diterima petugas/ paramedis RGD
2. Di area triase dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatan oleh petugas
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat dilakukan
diluar area triase (di depan/ halaman RGD)
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna atau membawa
pasien kedaerah yang berlabel warna :
a. Emergency/Segera – Immediate (merah)
Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup
bila ditolong segera. Kondisi pasien gawat darurat dan memerlukan pertolongan
pertama (PI) Misalnya : tension pneumothorax, distress pernafasan, perdarahan
internal dan lain-lain
b. Urgent/Tunda – Delayed (kuning)
Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa segera.
Kondisi pasien tidak gawat namun darurat atau gawat tapi tidak darurat. Sehingga
pasien pertolongan dengan prioritas ke II (PII) Misalnya : Perdarahan laserasi
terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar
< 25% luas permukaan tubuh dan lain-lain.
 c. Non urgent/Minimal (Hijau)
Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau
mencari pertolongan. Pada pasien tidak ditemukan kegawatdaruratan, sehingga pasien
mendapat prioritas penanganan ke III (PIII). Misalnya: laserasi minor, memar, lecet,
luka bakar siperfisial.
d. Expextant (hitam)
Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggial meski mendapat
pertolongan. Misal: Luka bakar derajat 3 seluruh tubuh, kerusakan organ vital dan
lain-lain.
5. Penderia/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna: merah, kuning,
hijau, hitam.
6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan di ruang
resusitasi. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat
dirujuk ke rumah sakit setelah kondisi stabil.
7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut
ditempatkan di ruang tindakan label kuning dan menunggu giliran setelah pasien dengan
kategori triase merah selesai ditangani.
8. Penderita dengan kategori hijau pada saat jam kerja diarahkan untuk diberikan pelayanan
di pelayanan umum, atau apabila sudah memungkinkan untuk dipulangkan maka
penderita/korban diperbolehkan untuk pulang.
9. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke ruang yang sudah
ditentukan sebelumnya.
Triase pada disarter / bencana menggunakan system START (simple triase and rapid
treatment), dengan prioritas penanganan berdasarkan kategorinya :
1. Pelayanan cepat (merah)
2. Pelayanan ditunda (kuning)
3. Pasien berjalan (hijau)
4. Meninggal – tak tertolong (hitam)
Proses START tidak boleh lebih daripada 60 detik/ pasien.
1. RESPIRASI → Pernapasan/min & Adequacy of ventilations. Bebaskan jalan nafas (gigi,
kotoran), pasang Neck Collar.
 Bila tidak bernafas → TAG HITAM,
 Bila bernafas > 30x/min → TAG MERAH,
 Bila bernafas < 30/min → Evaluasi sirkulasi - Perfusi.
2. PERFUSI → Cara terbaik dan mudah, cepat untuk menilai perfusi adalah dengan
melakukan Capilary Refill Time (CRT).
 Kalau CRT terjadi dalam lebih dari 2 detik, berarti perfusi tidak adekuat → pasang
TAG MERAH.
 Bila CRT kembali dalam 2 detik, jangan di pasang TAG dulu, tetapi evaluasi dulu
kesadarannya
3. KESADARAN – MENTAL STATUS → Pemeriksaan mental status dilakukan pada
pasien dengan pernafasan dan sirkulasi yang adekuat. Perintah seperti ‘buka mata’ atau
‘remas tangan saya’,
 Kalau pasien tidak melakukan perintah ini → TAG MERAH.
 Kalau pasien mampu melakukan perintah ini → TAG KUNING.
Pada fase ini jangan lupa untuk Triase ulang golongan HIJAU
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum, sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekan
peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.
Pada tahap pengkajian proses triase, mencakup dokumentasi :
1. Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan
pertama yang telah dilakukan.
2. Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, dan kesadaran.
3. Diagnosis singkat tapi lengkap
4. Kategori triase
Dalam implementasi petugas gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan. Termasuk waktu yang sesuai dengan
standar yang disetujui. Petugas mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan
hasil yang dapat diobervasi untuk menentukan perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan
dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan
perkembangannya. Standard Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis
menerima pasien yang bersifat gawat darurat, mendesak dan segera harus mencantumkan
kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi saat
pemulangan dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Pendokumentasian triase dilakukan pada lembar pengkajian medis RGD dan lembar
asuhan keperawatan gawat darurat. Sedangkan untuk perkembangan pasien dilakukan
pencatatan pada lembar catatan perkembangan terintegrasi. Apabila terjadi bencana maka
penulisan dapat dilakukan pada lembar catatan terintegrasi dengan minimal informasi seperti
data yang disebutkan diatas.