PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATAKAN
Jln. Pariwisata RT 20 Desa Batakan Kec. Panyipatan Kab. Tanah Laut Kode Pos 70871

FORM TRIASE

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan Keluhan utama :
petugas triase …………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………. Jam : ………………….. …………………………………………………………………………….

SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
□ Tidak ada respon □ Merespon suara □ Sadar □ Sadar
□ Merespons nyeri □ KU Lemah □ KU baik
□ Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
□ Obstruksi □ Ancaman □ Bebas □ Bebas
Obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
□ Henti nafas □ Sesak nafas □ Sesak nafas □ Normal
(upneulgasping) □ RR > 32x/menit □ RR normal
□ Sesak nafas berat
□ RR < 10x/menit
□ RR > 32x/menit
□ Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
□ Henti Jantung □ Nadi Irregular □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi Lemah
□ Akral dingin
□ Pengisian Kapiler > 2
detik

□ KATEGORI 1 RESUSITASI □ KATEGORI 2 □ KATEGORI 3 URGENSI □ KATEGORI 4 NON

EMERGENSI URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase jam : ……………………………….
□ Tindakan di UGD Petugas Triase
□ Rujuk ke …………………….

…………………………………..