RESUME MEDIS PASIEN RUJUKAN

KLINIK TIRTA MEDICA JEPARA

1. Identitas pasien :
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin:
d. Alamat :
e. No. BPJS/Jamkesda:
2. Keluhan utama pasien :

3. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :

4. Diagnosa:

5. Tindakan yang telah dilakukan :

a. ....................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................
6. Terapi yang diberikan :
a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................
7. Alasan merujuk :

Jepara, ............................

Dokter yang merujuk