INDRATNO,Amd.

Kep
Nomor : 503/1117/SIPP/IV-03/X/2018

Jl.Raya Kertosari Dusun I Rt.004 Rw.001 Kecamatan Tanjung Sari Lampung Selatan

INFORMED CONSENT

Nama : _____________________________ NO. RM : ____________________________

Tgl Lahir / Umur : _____________________________ Alamat : ____________________________
NIK :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi *) :
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan lain
dan masing-masing
resikonya
4 Resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya tindakan
7 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas TTD Pemberi Informasi

dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga *)

beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

TINDAKAN MEDIS DAN PARA MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur : ______tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat : ___________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
_____________________________________________terhadap saya / ______________ saya bernama :
______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
__________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan
hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

……………, ____________________________ Pukul : ___ ______WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

( _________________________ ) ( _________________________ ) ( _____________________ )