Anda di halaman 1dari 1

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Pribadi  DM  Stroke  Katarak
 Hipertensi  Penyakit jantung koroner
 Kolesterol Tinngi  Perdarahan
 Penyakit Ginjal  Penyakit Hati/ Liver
 Asam Urat Tinggi  Lain-lain.......................................................

b. Riwayat Penyakit Keluarga  DM  Hipertensi


 Penyakit Ginjal  Penyakit Jantung Koroner
 Depresi  Gangguan Kejiwaan
 Lain-lain.......................................................

c. Riwayat Alergi Obat  Tidak Ada  Ada


Jika Ada, sebutkan ............................................

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Sosial  Merokok  Minum alkohol
 Lain-lain.......................................................
b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia, dll)
 Ya, Sebutkan .........................................................................................
 Tidak

c. Lain –Lain : ...................................................................................................................


PEMERIKSAAN UMUM
b. Keadaan umum Pemeriksaan Fisik
 Baik TD : mmHg RR : x/menit BB : Kg

 Sedang N : x/menit S : C TB : cm
 Lemah IMT : .............................
 Jelek
Sistem Pernafasan
c. Gizi a. Keluhan : Sesak / Nyeri / Batuk
 Kurang b. Irama Nafas : Teratur / Tidak
 Baik c. Suara Nafas : Ronkhi / Wheezing
 Lebih d. Terpasang O2 :-/+

d. Resiko Jatuh (LANSIA) Sistem Kardiovaskular


a. Keluhan Nyeri dada : Ya / Tidak
 Menggunakan alat bantu
b. Suara Jantung : Reguler / Ireguler
jalan
 Gangguan pola berjalan
 Menggunakan penutup
pada setidaknya satu mata

Anda mungkin juga menyukai