RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Pribadi DM Stroke Katarak
Hipertensi Penyakit jantung koroner
Kolesterol Tinngi Perdarahan
Penyakit Ginjal Penyakit Hati/ Liver
Asam Urat Tinggi Lain-lain.......................................................
KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Sosial Merokok Minum alkohol
Lain-lain.......................................................
b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia, dll)
Ya, Sebutkan .........................................................................................
Tidak