Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUALA BHEE
Jln. Meulaboh – Kuala Bhee Km. 38

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN


UPT PUSKESMAS KUALA BHEE

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik


a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :


a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VII Alasan merujuk :

Kuala Bhee,
Dokter yang merujuk

……………………………..
NIP.

Anda mungkin juga menyukai