DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUALA BHEE
Jln. Meulaboh – Kuala Bhee Km. 38
I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II Keluhan Utama Pasien :
IV Diagnosa :
Kuala Bhee,
Dokter yang merujuk
……………………………..
NIP.