PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMO
Jl. Padat Karya No. 147 RT. 06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah

SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya sendiri / Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Keluarga dari
Pasien :
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Diagnosa :
Setelah mendapatkan kejelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan yang diderita
oleh Pasien dari ……….……………………………………., maka kami menyatakan memberikan
persetujuan untuk dirujuk ke …………………………………., segala akibat dan resiko yang akan
terjadi menjadi tanggungjawab kami ( Keluarga ) dan kami tidak akan memberikan tuntutan
sesuai Hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian Surat Pernyatan ini kami buat dan kami ketahui, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Lemo,…………………..201…
Pukul ……:……. WIB
Yang Memberikan Keluarga / Saksi
Persetujuan,

1. ………………………………..
(Nama Lengkap/jelas )
………………………………
(Nama Lengkap/jelas )

2. ………………………………...
(Nama Lengkap/jelas )