LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. RM : Alamat :
Nama :
Tgl Lahir : Ruang rawat :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Diagnosa keperawatan :

Aturan diet :

Obat- obat yang masih di minum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal/ tempat kontrol :

Yang di bawa pulang ( hasil lab , USG, EKG, rontgen ) :

Dipulangkan dari RSUD Pesanggrahan dengan keadaan ;

o Sembuh
o Meneruskan dengan obat jalan
o Pindah ke RS lain
o Pulang paksa
o Lari/kabur
o Meninggal
Lain-lain :( SKS, surat cuti , DLL)

Jakarta, ……………..
Pasien/keluarga perawat

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala ruang

( )