DMK 13

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
RUANG MELATI RSU PATRIA HUSADA BLITAR

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Ruang Rawat :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RSU Haji Surabaya dengan keadaan

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Blitar,......
Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )
Mengetahui
Kepala Ruang

( )