LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Ruang Rawat :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RSIA KHALISHAH dengan keadaan

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Sumberglagah ……………..
Pasien / Keluarga Koordinator Fungsional Ruangan

( ) ( )
Mengetahui
Manager Sistem Rawat Inap
( )
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

1. No. Reg :
Diisi sesuai dengan nomor register pasien

2. Nama :
Diisi sesuai dengan nama pasien

3. Jenis kelamin :
Diisi laki-laki atau perempuan

4. Alamat :
Diisi sesuai dengan alamat pasien

5. Ruang rawat :
Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat (Ruang bedah Teratai)

6. Tanggal MRS :
Sesuai klien masuk Rumah Sakit

7. Diagnosa MRS :
Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter

8. Tanggal KRS :
Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter

9. Diagnosa KRS :
Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah klien diperbolehkan pulang

10. Diagnosa keperawatan :

Diagnosa klien berdasarkan masalah keperawatan selama MRS

11. Aturan diit :

Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi

12. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya :

Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, jumlahnya, dosisnya

13. Aktivitas :
Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatannya dan istirahatnya di
rumah

14. Tanggal/tempat kontrol :

Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol

15. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, dll) :

Hasil dari pemeriksaan klien yang diperbolehkan dibawa pulang.
 16. Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan :
Diisi berdasarkan kondisi pasien pulang

17. Lain-lain :
Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-obat yang di stop/dihentikan.