PRAKTIK PROFESI MANAGEMENT KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
DI RUANG AL-AQSHO 5 RSU HAJI SURABAYA

Kampus Terpadu : Jl. Sutorejo No. 59 Telp. (031) 3811966 Surabaya 60113

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Sumber ..
Pasien / Keluarga Koordinator Fungsional Ruangan

( ) ( )
Mengetahui
Manager Sistem Rawat Inap
( )
 PRAKTIK PROFESI MANAGEMENT KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
DI RUANG AL-AQSHO 5 RSU HAJI SURABAYA

Kampus Terpadu : Jl. Sutorejo No. 59 Telp. (031) 3811966 Surabaya 60113

No. Reg Diisi sesuai dengan nomor register pasien

Nama Diisi sesuai dengan nama pasien
Jenis Kelamin Diisi laki-laki atau perempuan
Alamat Diisi sesuai dengan alamat pasien
Ruang Rawat Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat
Tanggal MRS Sesuai klien masuk Rumah Sakit
Diagnosa MRS Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa
medis yang ditentukan oleh dokter
Tanggal KRS Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh
dokter
Diagnosa KRS Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan
klinis setelah klien diperbolehkan pulang
Diagnosa Keperawatan Diagnosa klien berdasarkan masalah
keperawatan selama MRS
Aturan Diet Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna Diisi sesuai obat yang dibawa pulang
dan efek samping aturannya, jumlahnya, dosisnya
Aktifitas dan istirahat Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat
pulang tentang kegiatannya dan istirahatnya
di rumah
Tanggal/tempat kontrol Diisi tanggal dan tempat kontrol dimana
klien kontrol
Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) Hasil dari pemeriksaan klien yang
diperbolehkan dibawa pulang
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan Ceklis (V) sesuai dengan keadaan
pasien pulang
Lain lain Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-
obat yang di stop/dihentikan.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING