PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

Jl. Kebon Ijo, Ds. Simo, Kec. Simo, Kab. Boyolali, 57377
No. Telp /Faks ( 0276 ) 324719 Email : rsusimo@yahoo.com
ASESMEN AWAL MEDIS DOKTER IGD
Risiko Tinggi :
Tidak
Ya:
:

:
.
Data Subjektif : Auto Anamnesis / Alo Anamnesis
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang :

Nama Pasien
Tgl Lahir/Jenis
Kel.
No.RM
Alamat
A

:
:

Riwayat Penyakit Dahulu

B

Data Objektif : GCS : E .. / V .. / M ..

Keadaan Umum :
Tanda Vital :
a. Tekanan Darah :
. mmHg
b. Nadi
:
. x/menit
c. Respirasi rate :
. x/menit
d. Suhu
:
. C
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata
Mulut
Leher
Thoraks

Cor :

e. Berat Badan : .. Kg
f. Tinggi Badan : .. cm
g. GDS
:
mg/dl

Gambar Tubuh / Status

Lokalis

I :
P:
P:
A:

Pulmo : I :
P:
P:
A:
Abdomen

I :
A:
P:
P:

Ekstremitas
Anus - Genetalia
Diagnosa Kerja

Diagnosa Banding :

Terapi

RSUD SIMO
Hal 2 / 2

Tanggal :

Jam
:
..

Status Lokalis :

Rencana

Pemeriksaan
H

Penunjang
Status Akhir Pasien
Observasi
Dirawat di

: HCU

Ruang
Dipulangkan
Dirujuk ke
Alasan rujuk

Isolasi
: Tidak perlu kontrol Kontrol di :
:
: Tempat penuh Perlu fasilitas lebih Permintaan pasien /

Pulang paksa,

keluarga
:

Dalam

alasan
Kondisi pasien saat pulang
Kesadaran
CM
Apatis

Bedah

Delirium

Kebidanan

Sopor

Catatan Khusus /
Keterangan Lain

Koma
Tanda Vital

Anak

GCS
E. / V. / M.
Tekanan darah : .. mmHg
Nadi

: .. x/menit

Respirasi

: .. x/menit

Suhu

: .. C

Skor Nyeri

: ..

Instruksi
Tindak Lanjut
J

Pelayanan
DPJP bila

dirawat
Konsul ke

Dokter
L Yang Melakukan Pengkajian
Tanggal & Jam
Nama & Tanda Tangan Dokter
IGD
Tanggal :
..
Jam

..

Nama & Tanda Tangan Pasien /

Keluarga