PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMASTELUK KEPAYANG
Alamat: Jl. Valgosons Rt 01 Desa Teluk Kepayang Kecamatan Kusan Hulu
Kab. Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72272, email : pkmkepayang@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN / MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter / Petugas Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi ( Pemberi Persetujuan )
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1. Diagnosis ( WD dan DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Tata cara
5. Tujuan
6. Risiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternative dan Resiko
10. Alternative dan resiko Lainnya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar Tanda Tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana yang Tanda Tangan
telah saya beri tanda ( √ ) , dan telah memahaminya
( )
Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi tersebut diatas, maka penerima informasi
adalah wali / orang tua / saudara terdekat / ………………………………..……….. ( sebutkan )
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN / MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien : Diri sendiri / Orang tua / Suami / Istri / …………………………………………. ( Sebutkan )
Dengan ini Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan ………………………………………………………………
Kepada :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul apabila tindakan tersebut dilakukan. Saya
bertangung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya
tindakan kedokteran / medis tersebut.

Teluk Kepayang, Tanggal ………………………………………………… Pukul : …..…………………………………………… Wita

Yang Menyatakan saksi saksi

( ……………………………………) ( ……………………………….) ( …………………………….. )

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMASTELUK KEPAYANG
Alamat: Jl. Valgosons Rt 01 Desa Teluk Kepayang Kecamatan Kusan Hulu
Kab. Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72272, email : pkmkepayang@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN / MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter / Petugas Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi ( Pemberi Persetujuan )
N JENIS INFORMASI TANDA ( √ )
o
1. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakit yang diderita pasien
2. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
3. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan
4. Petugas menjelaskan manfaat bila dilakukan tindakan
5. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi bila dilakukan
tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar Tanda Tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana yang Tanda Tangan
telah saya beri tanda ( √ ) , dan telah memahaminya
( )
Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi tersebut diatas, maka penerima informasi
adalah wali / orang tua / saudara terdekat / ………………………………..……….. ( sebutkan )
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN / MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien : Diri sendiri / Orang tua / Suami / Istri / …………………………………………. ( Sebutkan )
Dengan ini Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan ………………………………………………………………
Kepada :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul apabila tindakan tersebut dilakukan / Tidak
dilakukan. Saya bertangung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukannya / tidak dilakukannya tindakan kedokteran / medis tersebut.

Teluk Kepayang, Tanggal ………………………………………………… Pukul : …..…………………………………………… Wita

Yang Menyatakan saksi saksi

( ……………………………………) ( ……………………………….) ( …………………………….. )