PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SISIR
Jl. H. Sutan Hasan Halim, Kota Batu. Kode Pos 65314
Telp. (0341) 5025454, e-mail : sisirpuskesmas@gmail.com
 
PERENCANAAN PULANG
(DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN)
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Diagnosa :
Dipulangkan dari ruang tindakan/pustu/polindes dengan keadaan :
□ Sembuh □ Rujuk / Alih rawat ke …………… □ Pulang paksa, alasan………..
□ Belum Sembuh Sempurna □ Rawat Jalan □ Lainnya ……………………….
Alat yang terpasang saat pulang yaitu :
□ Tidak ada □ O2 □ Lainnya ……………………….
□ DC □ IV line
Obat yang harus tetap dikonsumsi setelah pulang
Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Cara Pemberian

Obat rutin yang dihentikan pemberiannya :

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan :

 Jenis Pemeriksaan …………………………………………………………………………………………
 Prosedur Persiapan ………………………………………………………………………………………..
Perubahan gaya hidup yang harus dilakukan
□ Aktifitas : ………………………………………………………………………………………………………
□ Pola makan : ………………………………………………………………………………………………….
□ PHBS / Lingkungan : …………………………………………………………………………………………
□ Psikologis : ……………………………………………………………………………………………………
□ Kebiasaan lain : ………………………………………………………………………………………………
Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan : □ Luka……………………………………………...
 Prosedur : ……………….…………………………………………………………………………………
 Yang melakukan : ……….………………………………………………………………………………..
 Frekuensi / waktu : ………………………………………………………………………………………..
Saran tindakan yang dilakukan jika terjadi keadaan gawat darurat :
 Unit pelayanan kesehatan atau petugas yang bisa dihubungi : …………………………………….
 Tindakan yang dilakukan : ………………………………………..……………………………………..
Kontrol lanjutan :
 Hari/ tanggal : ….……….…………………………………………………………………………………
 Poliklinik/dokter yang dituju : ..…………………………………………………………………………..
Dokumen yang dibawakan pulang :
□ Surat keterangan rawat jalan, ke poli :
□ Surat rujukan, kepada :
□ Surat keterangan dirawat/ istirahat
□ Surat pengantar pemeriksaan…………………………….…… kepada ………………….………………
□ Buku KIA
□ Kartu peserta inseptor KB
□ Hasil pemeriksaan radiologi, antara lain :
□ Hasil pemeriksaan laboratorium, antara lain :

Batu, ………………………………

Pasien/ Keluarga Pasien Bidan Penanggung Jawab Pasien

……………………………. …………………………….