/

Patient Name :
04 RSU MITRA MEDIKA PREMIERE FORMULIR
Jl. Letjen S. Parman No. 236 Age : Gender :
Medan – Sumatera Utara
EDUKASI DAN INFORMASI PASIEN/ Medical Record No :
info@mitramedikapremiere.com KELUARGA TERINTEGRASI Date of Birth :

A. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

INSTRUKSI : BERI TANDA CHECKLIST (√ ) PADA KOTAK YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR Kesediaan menerima informasi:  Ya  Tidak Tinggal Bersama :  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami/ Istri
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah  Lain-lain : ………………… Perlu Penterjemah  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  D3  S1  Lain-lain :………………………
Baca Tulis :  Baik  Kurang Kepercayaan Lainnya :  Tidak Ada  Ada : ……………………………………
Cara edukasi :  Lisan  Tulisan
Hambatan Edukasi :  Tidak Ada  Penglihatan Terganggu  Motivasi Kurang  Alkoholik  Memori Kurang  Perokok Aktif / Pasif *)
 Secara fisiologis tidak mampu belajar  Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  Fisik Lemah  Lain-lain:……………………
Kebutuhan Edukasi :  Kondisi Kesehatan, diagnosis pasti dan penalaksanaannya  Proses Pemberian Informed Consent  Asesmen dan manajemen nyeri  Tehnik Rehabilitasi
 Hak berpartisipasi pada proses pelayanan  Prosedur Pemeriksaan Penunjang  Cuci tangan yang benar  Rujukan edukasi
 Penggunaan obat secara efektif dan aman, serta interaksinya  Bahaya merokok  Keamanan dan penggunaan peralatan medis  Program diet dan nutrisi
 ………………………………………………………….  …………………………………….  …………………………………………..
B. EDUKASI
SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama
Kebutuhan Edukasi : Tanggal Tanggal Re
Nama & Hubungan Edukasi Metode Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi TTD Nama & Profesi TTD Edukasi
Edukasi Dengan Pasien (Menit)
1. Tata Tertib Rumah Sakit  Sudah Dimengerti
Hak dan Kewajiban Pasien/  Lisan
 Re-Demontrasi
Keluarga  Demonstrasi
 Re Edukasi
2. Identifikasi Pasien  Sudah Dimengerti
(Manfaat Gelang)  Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi
3. Keamanan dan Efektivitas  Sudah Dimengerti
Penggunaan Peralatan Medis :  Lisan
 Re-Demontrasi
..................................................  Demonstrasi
..................................................  Re Edukasi
4. Penatalaksanaan Kondisi  Sudah Dimengerti
Emergency/ Non Emergency IGD  Lisan
 Re-Demontrasi
(Diagnosis Sementara, Terapi  Demonstrasi
yang diberikan, dan Rencana  Re Edukasi
Tindak Lanjut)
5. Cara Cuci Tangan dan Etika  Sudah Dimengerti
Batuk/ Bersin yang Aman/  Lisan
 Re-Demontrasi
Benar  Demonstrasi
 Re Edukasi
6. Assesmen Nyeri dan  Lisan  Sudah Dimengerti
Manajemen Nyeri
 Demonstrasi  Re-Demontrasi
 Re Edukasi
RM.1.10/IV/2022/MMP
‘

SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama

Kebutuhan Edukasi : Tanggal Edukasi Metode Edukasi Evaluasi
Tanggal Re
7Topik Edukasi Nama & Hubungan TTD Nama & Profesi TTD Edukasi
Edukasi (Menit)
Dengan Pasien
7. Teknik Rehabilitasi  Sudah Dimengerti
..................................................  Lisan
 Re-Demontrasi
..................................................  Demonstrasi
 Re Edukasi
8. Proses Asuhan Kepada Pasien  Sudah Dimengerti
(DPJP)  Lisan
 Re-Demontrasi
a. Hasil Asesmen  Demonstrasi
b. Diagnosis Pasti  Re Edukasi
c. Rencana Asuhan
d. Hasil Asuhan dan
Pengobatan
e. Hasil Asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan (Kemungkinan
Timbulnya Masalah,
Kemungkinan Jika Tidak
Diobati)
 Sudah Dimengerti
9. Penggunaan obat-obatan  Lisan
secara efektif dan aman,  Re-Demontrasi
 Demonstrasi
potensi efek samping obat-  Re Edukasi
obatan yang diberikan dan
potensi interaksi antar obat
konvensional, obat bebas,
suplemen atau dengan
makanan
10. Program Diet dan Nutrisi yang  Sudah Dimengerti
memadai (termasuk kebutuhan  Lisan
 Re-Demontrasi
tumbuh kembang anak)  Demonstrasi
………………………………..  Re Edukasi
………………………………..
11. Pencegahan Pasien Jatuh  Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi
12. Alasan dan Alternatif  Sudah Dimengerti
Penundaan Pelayanan  Lisan
 Re-Demontrasi
………………………………………………  Demonstrasi
……………………………………………..  Re Edukasi

RM.1.10/IV/2022/MMP
13. Asuhan lanjutan dirumah  Sudah Dimengerti
………………………………………………  Lisan
 Re-Demontrasi
………………………………………………  Demonstrasi
 Re Edukasi

SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama

Kebutuhan Edukasi : Tanggal Tanggal Re
Nama & Hubungan Edukasi Metoda Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Edukasi TTD Nama & Profesi Edukasi
TTD (Menit)
Dengan Pasien
 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

RM.1.10/IV/2022/MMP
  Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi\

SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama

Kebutuhan Edukasi : Tanggal Tanggal Re
Nama & Hubungan Edukasi Metoda Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Edukasi Nama & Profesi Edukasi
TTD TTD (Menit)
Dengan Pasien
 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

RM.1.10/IV/2022/MMP
  Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

 Sudah Dimengerti
 Lisan
 Re-Demontrasi
 Demonstrasi
 Re Edukasi

RM.1.10/IV/2022/MMP