FORMULIR EDUKASI No.

RM :
PASIEN DAN KELUARGA Nama :
Tgl Lahir :
L/P*)
Ruangan :
Beri ceklis (√) untuk pengisian formulir di bawah ini

A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI

DATA PASIEN
Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami/Istri*)
Hambatan : Ada Tidak
Gangguan Pendengaran Gangguan Emosi

Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara Memori

hilang

Motivasi kurang/buruk
Fisik Lemah Alkoholik Secara fisiologis tidak
mampu belajar
Edukasi diberikan kepada : Pasien Orang Tua (Ayah/Ibu**) Keluarga
(Suami/Istri/Kakak/Adik**)
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah Asing
Perlu Penterjemah : Ya Tidak
Baca & Tulis : Bisa Tidak
Kepercayaan lainnya : Ada
Tidak Ada
Kesediaan Menerima Edukasi : Ya Tidak
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Kebutuhan Edukasi : Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses Pelayanan Prosedur
Pemeriksaan Penunjang
Kondisi Kesehatan, Diagnosis Pasti dan Penatalaksanaannya
Proses Pemberian Informed Consent Diet dan Nutrisi
Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman, Efek Samping Serta Interaksinya
Penggunaan Alat Medis Yang Aman Cuci Tangan Yang Benar
Manajemen Nyeri Teknik Rehabilitasi
Bahaya Merokok Lain-lain :………
Rujukan Edukasi
B. EDUKASI
TGL & JAM MATERI EDUKASI KODE LAMA KODE TGL RE- TTD & NAMA JELAS
EDUKASI BERDASARKAN LEAFLET EDUKASI VERIFIKASI EDUKASI/RE- PEMBERI PASIEN/
KEBUTUHAN (MENIT) DEMONSTRASI EDUKASI KELUARGA
(HUBUNGAN)