RM.1.2 Formulir Pemberian Edukasi Pasien Keluarga Terintegrasi Rawat Inap

RM.1.
2/EDU RI Rev 01/II/2020
RSU WULAN WINDY FORMULIR Nama : ………………………………………

Jl. Marelan Raya No.17 Rengas Pulau
Kec. Medan Marelan, Kota Medan-20255
EDUKASI DAN INFORMASI Tgl Lahir : ……/………/………………….…… L / P*
Telp. 061 – 685 0200, Fax (061) 6852440 PASIEN/KELUARGA
Email : info@wulanwindy.com TERINTEGRASI No. RM : ……………………………………....
Website : www.wulanwindy.com
A. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
INSTRUKSI : BERI TANDA CHECKLIST (√ ) PADA KOTAK YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR Kesediaan menerima informasi:  Ya  Tidak Tinggal Bersama :  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami/ Istri
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah  Lain-lain : ………………. Perlu Penterjemah  Ya  Tidak
PendidikanPasien :  SD  SLTP  SLTA  D3  S1  Lain-lain :………………………
Baca Tulis :  Baik  Kurang Kepercayaan Lainnya :  Tidak Ada  Ada : ……………………………………
Cara edukasi :  Lisan  Tulisan
HambatanEdukasi :  Tidak Ada  Penglihatan Terganggu  Motivasi Kurang  Alkoholik  MemoriKurang  PerokokAktif / Pasif *)
 Secara fisiologis tidak mampu belajar  Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  FisikLemah  Lain-lain:……………………
KebutuhanEdukasi:  Kondisi Kesehatan, diagnosis pasti dan penalaksanaannya  Proses PemberianInformed Consent  Asesmen dan manajemen nyeri  Tehnik Rehabilitasi
 Hak berpartisipasi pada proses pelayanan  Prosedur Pemeriksaan Penunjang  Cuci tangan yang benar  Rujukan edukasi
 Penggunaan obat secara efektif dan aman, serta interaksinya  Bahaya merokok  Keamanan dan penggunaan peralatan medis  Program diet dan nutrisi
 ………………………………………………………….  …………………………………….  …………………………………………..
B. EDUKASI
SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama
Kebutuhan Edukasi : Tanggal Re
TopikEdukasi Tanggal Nama & Hubungan Edukasi Metode Edukasi Evaluasi Edukasi
Edukasi Dengan Pasien TTD Nama & Profesi TTD (Menit)
1. Tata Tertib Rumah Sakit

Lisan SudahDimengerti
Hak dan Kewajiban Pasien/ Demonstrasi Re-Demontrasi
Keluarga Re Edukasi
2. Identifikasi Pasien Lisan SudahDimengerti
(Manfaat Gelang) Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
3. Keamanan dan Efektivitas
Penggunaan Peralatan Medis: Lisan Sudah Dimengerti
................................................... Demonstrasi Re-Demontrasi
................................................. Re Edukasi
4. Penatalaksanaan Kondisi
Emergency/Non Emergency IGD Lisan SudahDimengerti
(Diagnosis Sementara, Terapi yang Demonstrasi Re-Demontrasi
diberikan, dan Rencana Tindak Re Edukasi
Lanjut)
5. Cara Cuci Tangan dan Etika Demonstrasi Re-Demontrasi
Batuk/ Bersin yang Aman/ Re Edukasi
Benar
RM.1.2/EDU RI Rev 01/II/2020
6. Assesmen Nyeri dan Lisan SudahDimengerti
Manajemen Nyeri Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

Kebutuhan Edukasi : Tanggal Tanggal Re
Nama & Hubungan Edukasi Metode Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi TTD Nama&Profesi TTD Edukasi
Edukasi Dengan Pasien (Menit)
7. Teknik Rehabilitasi
................................................... Lisan SudahDimengerti
................................................... Demonstrasi Re-Demontrasi
..................................................
Re Edukasi
8. Proses Asuhan Kepada Pasien
(DPJP) Lisan SudahDimengerti
a. Diagnosis Pasti Re-Demontrasi
Demonstrasi
b. Rencana Asuhan Re Edukasi
c. Hasil Asuhan dan
Pengobatan
d. Hasil Asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan (Kemungkinan
Timbulnya Masalah,
Kemungkinan Jika Tidak
Diobati)
9. Penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman, potensi efek Lisan SudahDimengerti
samping obat-obatan yang Demonstrasi Re-Demontrasi
diberikan dan potensi interaksi Re Edukasi
antar obat konvensional, obat
bebas, suplemen atau denga
nmakanan
10. Program Diet dan Nutrisi yang Lisan SudahDimengerti
memadai ( termasuk kebutuhan Demonstrasi Re-Demontrasi
tumbuh kembang anak) Re Edukasi
………………………………..
………………………………..
11. Pencegahan Pasien Jatuh Lisan SudahDimengerti

Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi
12. Alasan dan Alternatif Lisan SudahDimengerti
Penundaan Pelayanan Demonstrasi Re-Demontrasi
……………………………… Re Edukasi
……………………………….
13.
Re Edukasi

Nama & Hubungan Edukasi Metode Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Edukasi TTD Nama&Profesi Edukasi
DenganPasien (Menit)
TTD
Re Edukasi
Re Edukasi
Lisan
Demonstrasi SudahDimengerti
Re-Demontrasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi

Nama&HubunganDe Edukasi Metode Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Edukasi Nama&Profesi Edukasi
nganPasien (Menit)
TTD TTD
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi
Re Edukasi

RM.1.2 Formulir Pemberian Edukasi Pasien Keluarga Terintegrasi Rawat Inap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM.1.2 Formulir Pemberian Edukasi Pasien Keluarga Terintegrasi Rawat Inap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM.1.

2/EDU RI Rev 01/II/2020

RSU WULAN WINDY FORMULIR Nama : ………………………………………

1. Tata Tertib Rumah Sakit

SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama

11. Pencegahan Pasien Jatuh Lisan SudahDimengerti

SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama

SASARAN EDUKASI EDUKATOR Lama

Anda mungkin juga menyukai