NAMA : ZAHRA UMAMI

NIM : 16670042
KELAS : B
FORM LATIHAN
PELAYANAN RESEP
1. Resep

2. Kelengkapan resep
PADA RESEP
No. URAIAN
ADA TIDAK
Inscription
1. Nama dokter
2. SIP dokter
3. Alamat dokter
4 Nomor telepon
5 Tempat dan tanggal penulisan resep
Invocatio
6 Tanda resep di awal penulisan resep (R/)
Prescriptio/Ordonatio
7 Nama obat
8 Kekuatan obat
9 Jumlah obat
Signatura
10 Nama pasien
11 Jenis kelamin
12 Umur pasien
13 Barat badan
14 Alamat pasien
 15 Aturan pakai obat
16 Iter
Subscriptio
17 Tanda tangan / paraf dokter
Kesimpulan:
Resep tersebut lengkap / tidak lengkap.
Resep tidak lengkap karena………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Cara pengatasan:
………………………………………………………………………………………………..
.......………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..……

3. Obat
Nama obat

Komposisi

Bentuk
sediaan

Indikasi

Waktu
pemberian
obat

Kontra
indikasi

Peringatan

Efek
samping
 Interaksi
obat

Kategori
kehamilan

Literatur :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Dosis
Nama obat

Dosis resep

Dosis literatur

Kesimpulan

Rekomendasi

5. Penyiapan obat yang diminta

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Etiket

7. Copy resep

APOTEK FARMASYIFA
Jl. Veteran Malang Telp 0341 777777
APA : Zahra Umami
SIA : 16670042
SIPA : 22445/Mal-21/3314
Malang,
COPY RESEP
No :
Resep untuk : Tgl R/ :
Resep dari : Tgl dibuat :

/

pcc
yang menyalin
Cap Apotek
Farmasyifa

Zahra Umami
8. KIE saat penyerahan obat
No. Kriteria Informasi Isi Informasi
1 Nama Obat
Kegunaan obat / outcome
2
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
Aktivitas yang
9
disarankan / dihindari

No. Kriteria Informasi Isi Informasi

1 Nama Obat
Kegunaan obat / outcome
2
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
Aktivitas yang
9
disarankan / dihindari

No. Kriteria Informasi Isi Informasi

1 Nama Obat
Kegunaan obat / outcome
2
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
Aktivitas yang
9
disarankan / dihindari
No. Kriteria Informasi Isi Informasi
1 Nama Obat
Kegunaan obat / outcome
2
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
Aktivitas yang
9
disarankan / dihindari