PRAKTEK MANDIRI

drg. TITO RAHMANTO DAN drg. HELNIRAHMA YULIA

Mega Legenda Junction Blok LJ4 No.1 Batam Kota
No Telp : 081372024321

RESEP
Tanggal :
Riwayat Alergi Obat : Ya, Nama obat …………………….
Tidak No Telaah Resep Ya Tidak
1 Kejelasan tulisan obat

R/ 2
3
Tepat Obat
Tepat Dosis
4 Tepat Rute
5 Tepat Waktu
6 Duplikasi
7 Alergi
8 Interaksi obat
9 Kontra indikasi

No Verifikasi Resep Ya Tidak

1 Identitas Pasien
2 Nama dan Dosis obat
3 Jumlah obat
4 Aturan pakai
5 Rute Pemberian
6 Waktu pemberian
7 Waktu Kadaluarsa

Wajib diisi
Apakah pasien menggunakan obat herbal/ jamu?
Ya,……………..
Batam, ……………………………..
Tidak
Dokter Apakah pasien
Yangmenggunakan obat dirumah?
Membuat Pernyataan
Ya,……………..
Tidak

No Rekam Medis :
Nama Pasien : Dokter yang merawat/memeriksa
( ) ( )
Tangal Lahir/umur :
Berat Badan :
Saksi 1 Saksi 2
Nama Dokter :
SIP :
( )

( ) (
)