FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

DATA PASIEN
Nama : Tgl.Lahir : BB : TB :

Alamat :

No.Tlp : Tgl. Masuk RS : Ruang Rawat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

Rubah /
No Nama Obat Nama Generik Aturan Pakai Mulai
Berhenti
 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT
DIAGNOSIS :

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI :

Regimen Dosis Tanggal dan Jam Pemberian
Tgl Tgl Dur
No Nama Obat
Waktu Dosis Mulai Stop asi

PEMANTAUAN (S.O.A.P)*

Petugas

( )