SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN ASISTEN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Retno Romauli, S.Farm
Alamat Rumah : Gg. Sian, Tegal Rotan RT 002 RW 007, Sawah Baru, Ciputat
Tangerang Selatan
Profesi : Tenaga Teknis Kefarmasian
Alamat Praktik : Jl. Titihan Blok HG-12A no. 4 sektor IX, Bintaro Jaya
Kel. Parigi, Kec. Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan
Hari / Jam Praktik : Senin s/d Sabtu / 13.00 s/d 21.00

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen akan hadir tepat waktu dan
mematuhi jam praktik sesuai Jadwal Praktik. Adapun kendali pengawasan dilaksanakan oleh
Dinas Kesehatan/ Puskesmas dan Masyarakat. Apabila saya tidak dapat mematuhinya maka
saya bersedia dilakukan proses pencabutan SIP (Surat Izin Praktik) oleh Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang Selatan, 29 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

(Retno Romauli, S.Farm)